Эффективность различных протоколов ирригации в эндодонтии: систематический обзор и метаанализ

Авторы: Salvatore Sauro, Gianluca Plotino и др.
Журнал: Dentistry Journal, MDPI, Июнь 2025
Ссылка на оригинал статьи (EN)

1. Введение

Эндодонтическое лечение направлено на устранение инфекции в системе корневых каналов и предотвращение повторного инфицирования, что обеспечивает сохранение зуба и восстановление периапикальных тканей. Одним из ключевых этапов лечения является химико-механическая обработка, включающая ирригацию — процесс промывания корневого канала антисептическими растворами с целью удаления остатков некротических тканей, микроорганизмов, продуктов их метаболизма, а также смазанного слоя.

Среди ирригантов гипохлорит натрия (NaOCl) остаётся «золотым стандартом» в эндодонтии благодаря своей способности растворять органические ткани, выраженному антимикробному действию и доступности. Однако его цитотоксичность и риск экструдирования за верхушку побуждают исследователей искать альтернативные или вспомогательные растворы, такие как хлоргексидин (CHX), ЭДТА, а также натуральные и инновационные препараты.

Эффективность ирригации зависит не только от выбора вещества, но и от методов активации, таких как пассивная ультразвуковая активация (PUI), лазерная активация, звуковая активация, а также механические системы (XP-endo Finisher, F-file). Эти методы направлены на улучшение проникновения ирригантов в труднодоступные участки, устранение эффекта «паровоздушной пробки» и повышение эффективности дезинфекции.

За последние годы появилось множество систематических обзоров и метаанализов, посвящённых сравнительной оценке различных ирригационных протоколов и активаторов. Однако результаты отдельных работ порой противоречивы или основаны на гетерогенных данных, что затрудняет формирование клинических рекомендаций.

В этой связи обзор обзоров (umbrella-review) становится мощным инструментом для комплексной оценки доказательств. Он позволяет:

• объединить результаты нескольких систематических обзоров (СО) и метаанализов (МА),

• сопоставить уровни качества доказательств,

• выявить пробелы в знаниях и приоритетные направления для дальнейших исследований.

Цель данного umbrella-обзора — оценить эффективность различных ирригационных растворов и методов активации, применяемых в эндодонтической терапии, на основе анализа систематических обзоров и метаанализов. Особое внимание уделено микробиологическим, клиническим и рентгенологическим параметрам, а также качество доказательств и методологическим ограничениям включённых исследований.

2. Материалы и методы

2.1. Дизайн исследования

Настоящее исследование выполнено в формате обзора обзоров (umbrella review), целью которого является обобщение и критическая оценка существующих систематических обзоров (СО) и метаанализов (МА), посвящённых оценке эффективности различных ирригационных протоколов и активаторов, используемых в эндодонтическом лечении. Методология данного обзора основана на рекомендациях PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) и AMSTAR 2, что обеспечивает прозрачность и научную обоснованность анализа.

Обзор не был предварительно зарегистрирован в PROSPERO.

2.2. Информационно-поисковая стратегия

Систематический поиск был проведён в следующих международных базах данных:
PubMed, Scopus, Web of Science, Embase, Cochrane Library и LILACS, охватывая публикации до 31 декабря 2023 года, без ограничения по языку. Стратегия поиска строилась на основе PICO(S)-модели и включала комбинации следующих ключевых слов и их синонимов:

• Population (P): эндодонтические пациенты, корневые каналы, апикальный периодонтит;

• Intervention (I): ирригация, гипохлорит натрия, хлоргексидин, ЭДТА, лазерная активация, ультразвуковая активация;

• Comparison (C): традиционная ирригация, без активации, альтернативные методы;

• Outcomes (O): микробиологическая редукция, апикальное заживление, уровень эндотоксина, болевая симптоматика;

• Study type (S): систематические обзоры, метаанализы.

Пример поискового запроса для PubMed:
("endodontics" OR "root canal therapy") AND ("irrigation" OR "NaOCl" OR "chlorhexidine" OR "laser activation" OR "ultrasonic") AND ("systematic review" OR "meta-analysis")

Дополнительно был проведён ручной поиск в списках литературы включённых публикаций и в Google Scholar для выявления возможных пропущенных источников.

2.3. Критерии включения и исключения

Критерии включения:

• Публикации, представляющие собой систематические обзоры с или без метаанализа;

• Исследования, оценивающие эффективность ирригационных растворов и/или методов активации в эндодонтии;

• Работы, содержащие микробиологические, клинические или рентгенологические параметры как конечные точки;

• Включение рандомизированных и нерандомизированных клинических исследований.

Критерии исключения:

• Нарративные обзоры, обзоры литературы без систематического подхода;

• Исследования in vitro, ex vivo, экспериментальные модели на животных;

• Публикации, фокусирующиеся исключительно на внутриканальных медикаментах без оценки ирригации;

• Повторяющиеся публикации и дубликаты данных.

Выбор публикаций осуществлялся двумя независимыми рецензентами. В случае разногласий привлекался третий эксперт для достижения консенсуса.

Вот продолжение главы 2 — пункт 2.4:

2.4. Сбор данных и анализ

Два рецензента независимо друг от друга провели извлечение данных из всех включённых публикаций с использованием стандартизированной формы. В случае расхождений использовалось обсуждение и, при необходимости, привлечение третьего исследователя для согласования окончательного решения.

Извлекаемые данные включали:

• Основные сведения об исследовании (автор, год публикации, страна, язык);

• Тип обзора (СО, СО с МА);

• Количество включённых первичных исследований (в т.ч. РКИ и КИ);

• Характеристики ирригационных протоколов (тип раствора, концентрация, объём, способ активации);

• Основные оцениваемые параметры (микробиологические, клинические, рентгенологические);

• Основные выводы и статистические данные (например, RD, MD, 95% CI, p-значения);

• Метод оценки качества первичных исследований (например, инструмент Cochrane);

• Использование GRADE для оценки уровня доказательности.

Оценка перекрытия первичных исследований между включёнными СО–МА проводилась с помощью матрицы цитирования, в которой фиксировалось, какие оригинальные исследования встречаются в каких обзорах. На основании этой матрицы рассчитывался индекс перекрытия CCA (Corrected Covered Area), согласно формуле:

где N — общее число включённых ссылок, r — количество уникальных первичных исследований, c — количество систематических обзоров. Значение CCA интерпретировалось следующим образом:

• <5% — незначительное перекрытие,

• 5–10% — умеренное,

• 15% — высокое перекрытие.

Оценка методологического качества проводилась с использованием инструмента AMSTAR 2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews), который включает 16 пунктов, разделённых на критические и некритические. По итогам анализа каждое исследование классифицировалось как:

• высококачественное,

• умеренного качества,

• низкого качества,

• критически низкого качества.

Для оценки согласованности между рецензентами использовался коэффициент согласия Каппа (κ). Все статистические метааналитические расчёты (включая построение лесоподобных диаграмм — Forest plots) выполнялись в RevMan 5.4.1 (Cochrane Collaboration, Копенгаген, Дания).

2.5. Сравнительный анализ метаанализов, включённых в зонтичный обзор

С целью комплексной оценки клинической, микробиологической и рентгенологической эффективности различных ирригационных протоколов, включённых в исследование, был проведён сравнительный анализ результатов метаанализов (МА). В случаях отсутствия перекрытия между метаанализами анализ проводился с привлечением оригинальных первичных публикаций, чтобы обеспечить точность представленных данных. Напротив, если перекрытие присутствовало, для анализа выбирался либо самый свежий МА, либо МА, включающий наибольшее число исследований.

Сравнение проводилось по следующим четырём направлениям:

1. Сравнение микробиологической эффективности пассивной ультразвуковой активации (PUI) и традиционной ирригации (CI);

2. Сравнение клинических и рентгенологических результатов апикального заживления при использовании PUI и CI;

3. Сравнение микробной редукции после хемомеханической обработки с применением хлоргексидина (CHX) и гипохлорита натрия (NaOCl), где эффективность определялась как отсутствие культивируемых микроорганизмов;

4. Сравнение уровня редукции эндотоксинов после хемомеханической обработки с использованием CHX и NaOCl.

Статистическая гетерогенность оценивалась с помощью:

• дисперсии между исследованиями (T²),

• критерия Кокрана (Q),

• индекса I².

В соответствии с рекомендациями Cochrane:

• I² < 30% — гетерогенность незначительна,

• 30–60% — умеренная гетерогенность,

• 50–90% — существенная гетерогенность,

• 75% — высокая гетерогенность.

Весь статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения RevMan (Review Manager) версии 5.4.1, Cochrane Collaboration, Копенгаген, Дания.

3. Результаты

В ходе первичного поиска было выявлено 593 публикации. После удаления дубликатов для анализа остались 437 статей, из которых по заголовкам и аннотациям были отобраны 52 публикации для полного прочтения. В результате финальный анализ включил 13 исследований [31–43]. Причины исключения представлены на Рисунке 1.

Рисунок 1. Блок-схема процесса отбора включённых исследований для обзорного исследования.
Источник: Page MJ и др., 2021 [24].

3.1. Общая характеристика включённых исследований

Таблица 1 представляет основные характеристики включённых работ.
Из них девять исследований включали метаанализ (МА) [31,32,35,36,38,39,40,41,42].

• Шесть статей были опубликованы в журналах первого квартиля (Q1) по базе данных Scopus [32,35,36,37,38,39].
• Одна статья опубликована в журнале, не индексируемом в Scopus [41].
• Остальные публикации вышли в журналах второго и третьего квартилей (Q2 и Q3) [31,33,34,40,42,43].

Эти систематические обзоры и метаанализы (СО–МА) включали как рандомизированные (RCT), так и нерандомизированные (CT) клинические испытания.

• Минимальное число первичных исследований в СО–МА составило 3, а в двух работах — по 2 исследования (Silva EJNL и др., 2019 [33] и Gobbo LB и др., 2024 [42]).
• Максимальное число — 17 исследований в работе Anagnostaki E и соавт., 2020 [34].

Четыре работы не указали источники финансирования [33,36,37,41],
а в одной не сообщалось о наличии или отсутствии конфликта интересов [33].

Была отмечена географическая вариативность авторов, при этом Бразилия участвовала в восьми исследованиях [31,32,33,38,39,40,41,42].

Все статьи использовали инструмент критической оценки Cochrane Collaboration для анализа RCT/CT [31–43].

Кроме того, восьми работах использовался подход GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) для оценки достоверности доказательств (также называемой качеством доказательств или степенью уверенности в оценке эффекта).

Таблица 1. Основные характеристики включённых систематических обзоров и метаанализов (n = 13).

3.2. Оценка качества включённых систематических обзоров и метаанализов (СО–МА)

Согласно данным таблицы 1, восемь СО–МА имели высокое качество [35–42], а оставшиеся пять были оценены как умеренного качества [31–34,43].

Полное резюме оценки по шкале AMSTAR 2 представлено в дополнительной таблице S2 (Supplementary Material).

По результатам анализа вопросов в AMSTAR-2:

• наибольшее количество ответов “Нет” получил пункт 11 (n = 11; 84,6%);
• наибольшее количество ответов “Да” (n = 13; 100%) получили пункты 1, 3, 5, 7, 8 и 9.

3.3. Основные выводы СО–МА согласно PICO-вопросу

Краткое резюме основных выводов, связанных с микробиологическими, клиническими и рентгенологическими аспектами, представлено в Таблице 2. Дополнительные детали, включая цели каждого СО–МА, компоненты PICO-вопроса, расширенные результаты и качество доказательств с учётом ограничений первичных исследований, приведены в Таблице S3.

Таблица 2. Основные выводы включённых СО–МА согласно PICO-вопросу (n = 13)

🔹Микробиологические параметры упоминались в 9 из 13 СО–МА.

• Два описательных обзора и два метаанализа показали сходное снижение микробной нагрузки и/или биоплёнки при использовании традиционной ирригации (CI) и ультразвуковой активации (PUI) [31,33,35,36]. Эти четыре исследования имели высокое и умеренное методологическое качество.
• Два высококачественных исследования [37,38] показали лучшие результаты при использовании PUI.
• Одно исследование [32] с высоким качеством показало схожее снижение уровня эндотоксинов при сравнении геля хлоргексидина (CHX) и гипохлорита натрия (NaOCl).
• Один МА был посвящён фотодинамической антимикробной терапии (aPDT). Обе методики (традиционная и с aPDT) приводили к снижению количества колониеобразующих единиц, но общий эффект был выше при использовании aPDT [40].
• Одно исследование [34] сообщало об антимикробной активности лазерной терапии, однако результаты были описательными и неспецифичными.

🔹Клинические аспекты были рассмотрены в семи СО–МА, однако результаты были разными.

• Два СО–МА сообщили о клиническом заживлении, особенно при использовании методов активации [37,42].
• Один высококачественный МА [39] и один умеренно качественный СО [43] не выявили значимых различий при сравнении диодного лазера с традиционной ирригацией.
• Два высококачественных МА [35,36] не показали окончательных выводов в отношении различий между протоколами ирригации по снижению боли.
• Один СО умеренного качества [34] оценивал применение лазера в эндодонтии и показал положительное влияние в сочетании с ирригацией, однако данные оставались описательными и неконкретными.

🔹Рентгенологические данные присутствовали в семи СО–МА.

• Два СО–МА показали схожие результаты заживления при использовании CI и PUI [33,35].
• Один высококачественный МА [42] продемонстрировал, что использование PUI приводит к большему проценту апикального заживления по сравнению с CI.
• Один обзор [37] отметил, что включённое РКИ показало успех лечения при использовании методов активации.
• Два СО–МА [39,43] не выявили статистически значимых различий при сравнении диодного лазера и традиционной ирригации, хотя была отмечена тенденция к улучшению заживления при использовании лазера.
• Один умеренно качественный СО [34] показал положительный эффект от лазера, но данные остались описательными и без убедительных доказательств.

3.4. Ирриганты и протоколы ирригации при эндодонтическом лечении

На Рисунке 2 представлены используемые растворы и протоколы. Самым часто упоминаемым ирригантом стал NaOCl (во всех исследованиях), особенно в концентрациях 2.5% и 5.25%. CHX (2%) упоминался в восьми публикациях, физиологический раствор — также в восьми, EDTA (17%) — в девяти. 
Цифры, выделенные красным цветом, обозначают наиболее часто упоминаемые протоколы и ирриганты.

Рисунок 2. Сводная информация об ирригантах и протоколах, использованных в эндодонтическом лечении, согласно данным включённых СО–МА (n = 13).

🔹Методы активации, такие как пассивная ультразвуковая ирригация (PUI), выделяются в ряде исследований, хотя в некоторых протоколах не уточняется наличие активации.
🔹Объёмы и время применения ирригантов значительно варьируются от исследования к исследованию, как и размеры выборки.
🔹Сроки наблюдения колеблются от шести месяцев до четырёх лет, что указывает на значительное разнообразие исследуемых подходов.
Наконец, четыре исследования сообщают об использовании лазера, но с разными характеристиками и типами устройств.

3.5. Ограничения включённых исследований

В Таблице 3 показаны основные ограничения. Среди наиболее частых:

• микробиологическая оценка только главного корневого канала (n = 7);

• отсутствие стандартизации протоколов, концентраций и материалов (n = 7);

• существенная гетерогенность включённых RCT (n = 6).

Таблица 3. Ограничения включённых систематических обзоров и метаанализов (СО–МА)

4. Обсуждение

Настоящий обзор-«зонтик» показал, что несмотря на достаточную клиническую и микробиологическую эффективность различных стратегий ирригации, пассивная ультразвуковая ирригация (PUI) демонстрирует более высокие показатели по сравнению с традиционными методами с точки зрения апикального заживления и снижения микробной нагрузки. Однако отсутствие единых протоколов и слабое пересечение первичных исследований указывает на необходимость более унифицированных исследовательских подходов.

4.1. Эффективность, применение и споры вокруг ирригантов в эндодонтической терапии

Гипохлорит натрия (NaOCl) остаётся основным ирригантом в эндодонтии благодаря антимикробной активности, способности растворять органические ткани и низкой стоимости. Хотя применяются разные концентрации NaOCl (от 1% до 6%), многие клиницисты отдают предпочтение низким концентрациям (1–2,5%) из-за риска экструзии за апекс и цитотоксичности высоких доз. Поэтому рекомендуется контролировать глубину проникновения иглы и использовать радиографический анализ для повышения безопасности.

Хлоргексидин (CHX) используется как альтернатива NaOCl благодаря своей остаточной активности и биосовместимости. Однако, несмотря на схожую антимикробную эффективность, CHX не способен растворять ткани, что снижает его эффективность в сложных анатомических системах. Следовательно, CHX не может полностью заменить NaOCl.

Что касается времени экспозиции, то клинические исследования редко указывают этот параметр, тогда как in vitro-данные показывают, что наибольшее снижение жизнеспособности бактерий при использовании NaOCl достигается в течение первых 3 минут.

Хелатообразующие вещества, такие как ЭДТА (17%), применяются для удаления смазанного слоя, разрушения биоплёнки и усиления антимикробной активности. Однако длительное воздействие ЭДТА (более 1 минуты) может негативно влиять на дентин, вызывая его деминерализацию. Применение ЭДТА рекомендуется ограничить 1 минутой.

Другие агенты включают этидроновую кислоту (HEDP), которую можно безопасно сочетать с NaOCl без потери его активности, а также MTAD — смесь доксициклина и лимонной кислоты. Однако MTAD менее эффективен, чем NaOCl.

Отдельное внимание заслуживает нагревание NaOCl — оно повышает его антимикробную и тканерастворяющую активность. Хотя эта тема не освещалась во включённых систематических обзорах, литература подтверждает улучшение характеристик NaOCl при повышении температуры.

4.2. Нетрадиционные ирриганты в эндодонтическом лечении

В литературе были изучены различные натуральные антибактериальные средства как потенциальные альтернативы традиционным ирригантам.

• Чеснок проявил антимикробные свойства. В сочетании с лимоном он может обеспечивать клинические и рентгенологические результаты, сопоставимые с NaOCl в течение до 1 года наблюдения [141].
• Ним (Azadirachta indica) — индийское лечебное растение с более чем 140 биоактивными соединениями, обладающее антибактериальными, противовоспалительными, иммуномодулирующими и противогрибковыми свойствами [142]. In vitro и клинические исследования показали его эффективность, сравнимую с гипохлоритом натрия [143–145].
• Прополис, богатый фенольными соединениями, обладает противовоспалительными и антибактериальными свойствами. Однако данные о его эффективности противоречивы: одни исследования подтверждают её [146], другие указывают на низшую результативность по сравнению с NaOCl [147].
• Morinda citrifolia (нони) проявляет обезболивающие, противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства, а также антимикробную активность, равную или превышающую NaOCl [148,149]. Также зафиксирована её способность удалять смазанную плёнку [150].
• Пробиотики (например, Lactobacillus) привлекли внимание в эндодонтии благодаря противовоспалительным, антибактериальным и цитозащитным свойствам. Ex vivo и in vitro-исследования показали высокий потенциал уничтожения микроорганизмов в корневых каналах [151–153]. Однако доказательная база пока ограничена.

Всего изучено более 20 природных соединений, некоторые из них показывают перспективные результаты, но отсутствие клинических исследований с длительным наблюдением и стандартизированных методик ограничивает их применение на практике.

4.3. Эффективность систем активации ирригации

Среди методов активации PUI демонстрирует наибольшую эффективность по сравнению с обычной ирригацией. Она основана на микрокавитации, улучшенной циркуляции раствора и устранении парового замка. Несмотря на то, что молекулярные методы могут не отличать живые и мёртвые бактерии, данные клинических и мета-анализов подтверждают преимущество PUI.

🔹Соническая активация (например, EndoActivator) эффективна в удалении дебриса, но уступает по микробному снижению.

🔹XP-endo Finisher (FKG, Швейцария) — это система файлов, реагирующая на температуру и адаптирующаяся к форме канала. Она эффективно удаляет твёрдые остатки, смазанную плёнку и микробы, но не показала значимых различий по сравнению с PUI в снижении микробной нагрузки.

🔹F-file (Engineered Endodontics, США) с алмазным покрытием и полимерным наконечником также используется для активации. Он удаляет налёт со стенок дентина и перемешивает ирригант. Однако, несмотря на некоторые in vitro-данные о высокой эффективности, F-file уступает PUI и XP-endo Finisher.

🔹Лазерные технологии (810–1064 нм и 2780–2940 нм) показали эффективность в дезинфекции и снятии боли. aPDT (антибактериальная фотодинамическая терапия) демонстрирует положительное влияние на индексы заживления, однако отсутствие стандартных протоколов ограничивает широкое внедрение.

4.4. Ограничения данного обзора

Основными ограничениями являются методологическая гетерогенность включённых исследований, различия в технике, объёме, глубине ирригации, протоколах активации и отсутствии стандартизации. Кроме того, были использованы разные методы оценки микробной нагрузки — аспирация или использование бумажных штифтов. Также ограничены сведения о времени наблюдения и качестве пломбировки.

Невозможно обобщить данные для всех клинических случаев, особенно в условиях сложной анатомии. Также отсутствует унифицированный протокол формировки корневого канала, что затрудняет оценку эффективности ирригации.

4.5. Клинические выводы и направления для будущих исследований

Большинство исследований сосредоточены на культивируемых микроорганизмах, не учитывая весь микробиом. Необходимы исследования с применением ПЦР и молекулярных методов. Кроме того, требуется стандартизация протоколов по объёму раствора, размеру и длине иглы, методам измерения рабочей длины и формовки.

Что касается клинического наблюдения, в большинстве работ оно составляло 6–12 месяцев, а в одном случае — до 4 лет. При оценке клинической эффективности не всегда учитывались такие факторы, как:

• качество обтурации,
• герметичность коронального закрытия,
• анатомическая сложность каналов.

Кроме того, многие исследования не сообщают, какой метод препарирования использовался (ручной или машинный), размер апикальной подготовки, метод определения рабочей длины, толщина иглы и глубина проникновения иглы. Эти пробелы мешают сформировать единый стандартизированный протокол.

Также важны внутриканальные медикаменты, которые подбираются в зависимости от микрофлоры и диагноза. Они могут существенно повысить эффективность дезинфекции, и поэтому требуются отдельные систематические обзоры и интервенционные исследования, чтобы определить их реальную клиническую ценность.

В контексте доказательной медицины особенно актуальна разработка клинических рекомендаций, основанных на качественных научных данных и применимых в практике. В эндодонтии, особенно в части ирригации, такие рекомендации необходимы для стандартизации процедур, повышения эффективности лечения и информированного принятия решений — как в частной, так и в государственной практике.

Создание таких рекомендаций требует:

• экспертного консенсуса,
• постоянной переоценки новых данных,
• и устойчивой научной работы в интересах безопасной, эффективной и ориентированной на пациента стоматологии.

5. Выводы

Полученные данные подтверждают ключевую роль гипохлорита натрия как основного ирриганта в эндодонтии, особенно в сочетании с методами активации, такими как пассивная ультразвуковая ирригация. Хлоргексидин остаётся допустимой альтернативой, но не превосходит NaOCl. Для улучшения практики необходимы стандартизированные клинические протоколы и более масштабные рандомизированные исследования.