Послеоперационная боль после эндодонтического перелечивания: рандомизированное клиническое исследование

Авторы: Andressa Raquel Spohr, Samantha Rodrigues Xavier, Cristiana Pereira Malta, Tatiana Pereira-Cenci, Fernanda Geraldo Pappen, Renata Dornelles Morgental

Журнал: Brazilian Dental Journal

Год публикации: 2022

Аннотация

В настоящем рандомизированном клиническом исследовании сравнивались распространённость и интенсивность послеоперационной боли в случаях эндодонтического перелечивания с использованием ручных инструментов и машинных инструментов с возвратно-поступательным движением. В качестве вторичных целей также оценивались приём анальгетиков и время, необходимое для удаления пломбировочного материала из корневого канала и повторной инструментальной обработки.

В исследование были включены 48 пациентов с ранее эндодонтически пролеченным однокорневым зубом, диагностированным с асимптоматическим апикальным периодонтитом. Пациенты были случайным образом распределены на две группы сравнения (n = 24 в каждой): перелечивание с использованием ручных инструментов из нержавеющей стали или никель-титановой возвратно-поступательной системы Reciproc (VDW, Мюнхен, Германия).

Эндодонтическое перелечивание проводилось в два посещения с применением внутриканального медикамента на основе гидроксида кальция в течение 14 дней перед окончательной обтурацией корневого канала. Рабочее время, затраченное на удаление пломбировочного материала и повторную инструментальную обработку, фиксировалось с помощью цифрового секундомера. После каждого визита интенсивность послеоперационной боли оценивалась через 12, 24 и 48 часов, а также через 7 дней с использованием числовой рейтинговой шкалы (Numerical Rating Scale, NRS). Пациентов также опрашивали о приёме анальгетиков.

Анализ данных проводился с использованием критерия хи-квадрат Пирсона, t-критерия и U-критерия Манна—Уитни (α = 0,05). Статистически значимых различий между группами по распространённости и интенсивности боли, а также по необходимости приёма анальгетиков на всех временных этапах выявлено не было (P > 0,05). В то же время рабочее время было статистически значимо меньше в группе с использованием возвратно-поступательной системы (18 минут против 41 минуты).

В заключение следует отметить, что ручные и возвратно-поступательные инструменты показали сопоставимые результаты с точки зрения распространённости и интенсивности послеоперационной боли, а также приёма анальгетиков. Однако удаление пломбировочного материала и повторная инструментальная обработка корневых каналов выполнялись более чем в два раза быстрее при использовании возвратно-поступательной системы.

Введение

Успех эндодонтического лечения зависит от адекватной очистки, формирования и обтурации корневых каналов, а также от качественной корональной герметизации. В случаях апикального периодонтита данные мероприятия должны приводить к устранению эндодонтических патогенов либо, по крайней мере, к снижению их количества до уровня, позволяющего обеспечить заживление периапикальных тканей¹. Микроорганизмы, сохраняющиеся в системе корневых каналов, особенно в апикальной зоне, являются основной причиной неудач лечения.

Наиболее часто рекомендуемыми стратегиями при первичной неудаче эндодонтического лечения являются нехирургическое перелечивание (ретритмент), различные методы апикальной хирургии либо удаление зуба с последующей заменой дентальным имплантатом. В большинстве случаев нехирургическое перелечивание является методом первого выбора, поскольку представляет собой наименее инвазивный подход.

При эндодонтическом перелечивании крайне важно полностью удалить пломбировочный материал из корневого канала, чтобы обеспечить последующую очистку и повторную обтурацию эндодонтического пространства. Неполное удаление гуттаперчи и силера препятствует устранению некротических тканей и остаточной микрофлоры, что может привести к рецидиву клинической неудачи. Для удаления пломбировочного материала применяются различные методики, включая нагреваемые инструменты, специальные боры, ручные файлы из нержавеющей стали, машинные никель-титановые системы, ультразвуковые насадки и растворители.

Ряд исследований in vitro был посвящён оценке эффективности ручных и машинных (ротационных и возвратно-поступательных) инструментов при эндодонтическом перелечивании. Некоторые из них продемонстрировали более высокую эффективность удаления пломбировочного материала при использовании NiTi-ротационных инструментов по сравнению с ручной техникой, тогда как другие показали сопоставимую или даже меньшую эффективность. Несмотря на то, что возвратно-поступательные NiTi-системы изначально не разрабатывались специально для перелечивания, они также продемонстрировали высокую эффективность, сопоставимую или превосходящую методы непрерывного вращения и ручные техники.

Исследователи сходятся во мнении, что полное удаление гуттаперчи и силера представляет собой сложную задачу. В этом контексте противоречивые данные литературы и большое количество доступных систем затрудняют принятие клинического решения стоматологами при выборе оптимальной техники. Несмотря на высокую первоначальную стоимость, NiTi-ротационные и возвратно-поступательные инструменты позволяют значительно сократить время удаления пломбировочного материала и повторной инструментальной обработки по сравнению с ручными инструментами, что было показано в лабораторных исследованиях. Таким образом, однофайловые возвратно-поступательные системы могут рассматриваться как экономически эффективный вариант с более низким порогом обучения при эндодонтическом перелечивании.

В процессе эндодонтического перелечивания пломбировочные материалы, ирригационные растворы, дентинные опилки, тканевой дебрис и микроорганизмы могут выталкиваться в периапикальные ткани — так называемая апикальная экструзия. Данное явление связано с нежелательными клиническими последствиями, такими как воспаление, послеоперационная боль и замедление процессов периапикального заживления.

Послеоперационная боль является относительно частой проблемой у пациентов, перенёсших эндодонтические вмешательства, и широко изучается в литературе. Боль развивается в результате сложного многофакторного процесса, на который влияют характеристики пациента, особенности леченного зуба, уровень клинического мастерства врача и выбранная методика вмешательства. Несмотря на относительную распространённость данного явления, данных о послеоперационной боли именно в контексте эндодонтического перелечивания и сравнении различных методов удаления пломбировочного материала по-прежнему недостаточно.

В связи с этим целью настоящего исследования было изучение распространённости и интенсивности послеоперационной боли после эндодонтического перелечивания (удаление пломбировочного материала и повторная инструментальная обработка) в однокорневых зубах с асимптоматическим апикальным периодонтитом при сравнении ручных и возвратно-поступательных инструментов. В качестве вторичных целей оценивались приём анальгетиков и время, необходимое для удаления пломбировочного материала и повторной инструментальной обработки корневых каналов. Нулевая гипотеза исследования заключалась в том, что обе группы будут сопоставимы по следующим параметрам:
(a) распространённость и интенсивность послеоперационной боли;
(b) приём анальгетиков;
(c) рабочее время.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Настоящее исследование представляет собой проспективное, одноцентровое, параллельное, рандомизированное клиническое исследование и было одобрено локальным комитетом по этике научных исследований (номер сертификата: 51074515.4.0000.5318). Протокол исследования был зарегистрирован в онлайн-режиме. Отчёт о данном исследовании был подготовлен в соответствии с рекомендациями CONSORT Statement.

Все пациенты, соответствующие критериям включения, были полностью проинформированы о целях, методах и возможных рисках исследования. Пациенты, согласившиеся принять участие, подписали письменное информированное согласие.

Расчёт размера выборки

Для расчёта размера выборки было использовано предыдущее исследование, оценивающее частоту послеоперационной боли после эндодонтического перелечивания. Расчёт выполнялся с использованием программного обеспечения Sealed Envelope™ (Exmouth House, Лондон, Великобритания).

Были заданы следующие параметры: ошибка первого рода (α) — 0,05 и статистическая мощность (1−β) — 0,80. При этом предполагалось, что через 12 часов после вмешательства отсутствие послеоперационной боли наблюдается у 43% пациентов при использовании ручной инструментальной обработки и у 67% — в группе с возвратно-поступательной техникой, при установленном пороге неинферiority 2,0.

Минимально необходимый размер выборки для каждой группы был рассчитан как n = 23 для выявления различий в уровне послеоперационной боли между экспериментальными группами. С целью повышения статистической мощности полученных данных также учитывалась возможность выбывания пациентов в ходе исследования.

Отбор участников

Около 350 пациентов обратились в стоматологическую клинику Федерального университета Пелотас (UFPel; Пелотас, штат Риу-Гранди-ду-Сул, Бразилия) с показаниями к эндодонтическому перелечиванию в период с января 2017 года по декабрь 2018 года.

В исследование включались взрослые мужчины и женщины (старше 18 лет), нуждающиеся в эндодонтическом перелечивании асимптоматического однокорневого зуба с одним корневым каналом и персистирующим или вторичным апикальным периодонтитом (Periapical Index, PAI ≥ 3). Оценка индекса PAI проводилась на исходной прицельной периапикальной рентгенограмме слепым и калиброванным исследователем (взвешенный коэффициент каппа = 0,853).

Критерии исключения включали:

• приём анальгетиков, противовоспалительных или других препаратов, влияющих на болевую чувствительность;
• наличие системных заболеваний (например, артериальная гипертензия, артрит, заболевания почек);
• беременность;
• нелечёные заболевания пародонта;
• патологическую подвижность зуба;
• зубы с чрезмерно широким или выраженно изогнутым корневым каналом.

Пациенты, соответствующие критериям включения и давшие согласие на участие в исследовании, были случайным образом распределены на две группы сравнения: ручная техника и возвратно-поступательная техника (рис. 1).

Для рандомизации использовался стратифицированный подход с учётом двух операторов (оба — стоматологи, обучающиеся в программе последипломного образования по стоматологии/эндодонтии), прошедших предварительное обучение работе с ручной и возвратно-поступательной техниками. Процедура рандомизации выполнялась вспомогательным исследователем с использованием списка случайных чисел, сгенерированных компьютером.

Для обеспечения сокрытия распределения использовались непрозрачные конверты, которые вскрывались ассистентом только в момент начала удаления пломбировочного материала из корневого канала.

Рисунок 1. Блок-схема отбора выборки, проведения лечения и анализа данных в соответствии с рекомендациями CONSORT

Клинические процедуры

Все эндодонтические перелечивания выполнялись одним и тем же врачём в два посещения. Всем пациентам проводилась инфильтрационная анестезия с использованием 2% лидокаина с эпинефрином 1:100 000. После изоляции зуба коффердамом и удаления ранее выполненных коронковых реставраций проводились тщательные мероприятия по соблюдению асептики. Предварительная рабочая длина (WL) рассчитывалась на основании видимой длины зуба на исходной рентгенограмме с вычитанием 1–2 мм.

Протоколы удаления пломбировочного материала и повторной инструментальной обработки были адаптированы из работы Dincer и соавт. Начальный этап удаления пломбировочного материала был одинаковым для всех корневых каналов в обеих группах. Для удаления первых 2 мм пломбировочного материала из корневых каналов использовалось сверло Largo №2, которое также служило резервуаром для растворителя. В канал вносили приблизительно 0,1 мл эвкалиптола для размягчения гуттаперчи в течение 30 секунд перед введением первого инструмента. Растворитель применялся только один раз.

Далее определялся метод перелечивания (вскрытие конверта). Ослеживание (ослепление) операторов и пациентов было невозможно из-за принципиально различной кинематики инструментов в двух группах.

1. Ручное перелечивание

Цервикальная треть корневого канала обрабатывалась борами Gates-Glidden №3 и №2 в порядке уменьшения размера. Затем применялась техника crown-down до достижения предварительной рабочей длины, начиная с K-файла №40 и переходя к файлу №25. Рабочая длина определялась с помощью электронного апекслокатора и подтверждалась рентгенографически. Рабочая длина устанавливалась на 1 мм короче анатомической верхушки корня, апикальная проходимость достигалась K-файлом №15. Повторная инструментальная обработка проводилась до размера №50 K-файлом в апикальной зоне, а расширение в корональной части выполнялось до размера №70.

2. Возвратно-поступательное перелечивание

Для удаления пломбировочного материала до предварительной рабочей длины использовался инструмент Reciproc R25 (VDW). Инструмент вводился в корневой канал, после чего активировался эндомотор , и выполнялись возвратно-поступательные движения амплитудой около 3 мм. Применялось лёгкое апикальное давление в сочетании с трением о латеральные стенки канала в соответствии с рекомендациями производителя. Рабочая длина определялась электронным и рентгенологическим методами, как описано выше, с использованием K-файла №25. Апикальная проходимость достигалась K-файлом №15. Затем корневой канал обрабатывался инструментом Reciproc R50 (VDW). После каждых трёх возвратно-поступательных движений инструмент извлекался из канала и очищался стерильной марлей. Процедура повторялась до достижения рабочей длины. Поскольку инструменты Reciproc предназначены для однократного использования, каждый инструмент применялся только для одного зуба.

В процессе удаления пломбировочного материала и повторной инструментальной обработки в обеих группах проводилась ирригация 2,5% раствором гипохлорита натрия (NaOCl). В ручной группе ирригант в объёме 2 мл использовался после каждой смены инструмента, а в возвратно-поступательной группе — после каждых 3–4 «клюющих» движений. Общий объём NaOCl, использованный для каждого зуба, составлял 20 мл. Для поддержания апикальной проходимости применялся K-файл №15 с использованием техники сбалансированных сил.

После завершения хемомеханической обработки выполнялась контрольная рентгенография без введения инструментов для оценки возможного наличия остаточного пломбировочного материала в корневом канале. При выявлении остаточного материала соответствующая техника (ручная или возвратно-поступательная) повторялась с использованием финальных инструментов. Для удаления оставшегося материала также применялись H-файлы с циркулярной обработкой стенок канала или ультразвуковые насадки в сочетании с обильной ирригацией NaOCl.

После этого корневые каналы заполнялись 5 мл 17% раствора EDTA на 5 минут, затем в качестве финального ирриганта использовалось 5 мл NaOCl. Каналы высушивались абсорбирующими бумажными штифтами №50 и заполнялись внутриканальным медикаментом на основе гидроксида кальция сроком на 14 дней, как описано ранее. Зубы временно герметизировались стеклоиономерным цементом.

Во второе посещение во всех зубах обеих групп применялась одинаковая техника окончательной обтурации корневых каналов. После местной анестезии и изоляции коффердамом внутриканальный медикамент удалялся. Корневой канал промывался NaOCl и дорабатывался мастер-апикальным файлом. Перед обтурацией удаление смазанного слоя выполнялось с использованием EDTA, как описано выше, после чего канал высушивался бумажными штифтами. Мастер-штифт из гуттаперчи проверялся на эффект tug-back на рабочей длине и подтверждался рентгенологически. Обтурация выполнялась гуттаперчевыми штифтами с использованием силера AH Plus  методом холодной латеральной конденсации. Излишки гуттаперчи и силера удалялись нагретыми конденсорами и ватным тампоном, смоченным спиртом. Выполнялась новая временная коронковая реставрация стеклоиономерным цементом, после чего проводилась контрольная рентгенография. После каждого посещения выполнялась окклюзионная коррекция. В завершение пациент направлялся для проведения постоянной реставрации в клиниках университета.

В конце каждого посещения участникам выдавался опросник для оценки боли и рецепт на ибупрофен (400 мг каждые 6 часов) на случай возникновения боли, при которой, по их мнению, требовался приём анальгетика. Если выраженная боль сохранялась после приёма назначенного препарата, пациенту рекомендовалось связаться с врачом для повторного вмешательства или получения другого назначения в зависимости от клинической ситуации.

Оценка рабочего времени

Время, необходимое для удаления пломбировочного материала из корневого канала и повторной инструментальной обработки, регистрировалось (в секундах) с использованием цифрового секундомера. Отсчёт времени начинался с момента внесения растворителя до выполнения рентгенологической одонтометрии (T1), а также с начала повторной инструментальной обработки до внесения внутриканального медикамента (T2). Затем рассчитывалось общее время процедуры (T1 + T2).

Оценка послеоперационной боли

Послеоперационная боль оценивалась с использованием одиннадцатибалльной числовой рейтинговой шкалы (Numerical Rating Scale, NRS). В конце каждого визита пациентам предоставлялись устные и письменные разъяснения по использованию шкалы.

Шкала NRS варьирует от 0 (отсутствие боли) до 10 (наиболее сильная боль, которую можно себе представить), как описано Farrar и соавт. и валидировано Ferreira-Valente и соавт. Интенсивность боли оценивалась через 12, 24 и 48 часов, а также через 7 дней после обоих визитов.

Фиксировалась необходимость приёма анальгетиков и количество принятых таблеток. Связь с пациентами осуществлялась по телефону в заранее согласованное и удобное для них время. Контакт проводился вспомогательным исследователем, не осведомлённым о методике, использованной оператором во время процедур перелечивания. С предварительного согласия участников также поддерживалась связь через социальные сети, по домашним адресам и электронную почту с целью предотвращения потери контакта с пациентами.

Анализ данных

Демографические и клинические характеристики пациентов в двух группах сравнивались с использованием критерия хи-квадрат Пирсона, t-критерия и U-критерия Манна—Уитни. Частота экструзии пломбировочного материала за пределы апикального отверстия после эндодонтического перелечивания также регистрировалась в обеих группах и сравнивалась с использованием критерия хи-квадрат Пирсона.

Поскольку тест Шапиро—Уилка показал ненормальное распределение данных, показатели послеоперационной боли и рабочего времени анализировались с использованием U-критерия Манна—Уитни. Уровень статистической значимости был установлен на уровне P < 0,05. Для статистического анализа использовалось программное обеспечение IBM SPSS Statistics v.20 (SPSS Inc., Чикаго, США).

Результаты

В таблице 1 представлены демографические и клинические характеристики пациентов в группах ручного и возвратно-поступательного перелечивания. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, группе зубов, зубному ряду, индексу PAI и частоте апикальной экструзии пломбировочного материала (P > 0,05).

Таблица 1. Демографические и клинические характеристики пациентов в каждой группе

Примечания:
PAI — периаикальный индекс. SD — стандартное отклонение. * χ²-критерий. ** t-критерий Стьюдента.*** U-критерий Манна—Уитни.

После первого сеанса (удаление пломбировочного материала из корневого канала и повторная инструментальная обработка) распространённость боли была низкой и со временем снижалась. Боль через 12 часов отметили 9 из 48 пациентов (18,75%), через 24 часа — 7 пациентов (14,58%), через 48 часов — 4 пациента (8,33%), и лишь 1 пациент (2,08%) через 7 дней.

После второго сеанса (эндодонтическая обтурация) боль через 12 часов отметили 3 из 48 пациентов (6,25%), через 24 часа — 2 пациента (4,16%), и только 1 пациент (2,08%) через 48 часов и через 7 дней. Статистически значимых различий между ручной и возвратно-поступательной группами ни в один из временных интервалов выявлено не было (P = от 0,296 до 1,000; критерий χ²) (рис. 2).

Рисунок 2. Распространённость боли в ручной и возвратно-поступательной группах в различные сроки оценки после первого (A) и второго (B) сеансов.

Интенсивность послеоперационной боли (средние значения по числовой рейтинговой шкале — NRS) представлена в таблице 2. Как и в предыдущем анализе, статистически значимых различий между группами в любой момент времени выявлено не было (P = от 0,282 до 1,000; критерий Манна—Уитни).

Таблица 2. Интенсивность послеоперационной боли (среднее, SD, медиана, IQR, минимум, максимум) в ручной и возвратно-поступательной группах (реципрок) в различные сроки оценки

1-й сеанс

2-й сеанс

Примечания:
SD — стандартное отклонение; IQR — межквартильный размах; * критерий Манна—Уитни.

Приём анальгетиков в данном исследовании был редким. Только два пациента (8,33%) в ручной группе и один пациент (4,16%) в группе возвратно-поступательной обработки сообщили о необходимости приёма обезболивающего препарата; статистически значимых различий между группами не выявлено (P = 0,551; критерий χ²).

Что касается количества принятых анальгетиков, среднее значение было выше в группе ручной инструментальной обработки (1,33 ± 5,73) по сравнению с группой возвратно-поступательной системы (0,04 ± 0,20), однако данное различие не было статистически значимым (P = 0,523; критерий Манна—Уитни).

Между группами было выявлено статистически значимое различие по рабочему времени (P = 0,002; критерий Манна—Уитни). Удаление пломбировочного материала и повторная инструментальная обработка выполнялись быстрее при использовании возвратно-поступательных инструментов. Среднее рабочее время составило 1136,17 ± 580,07 секунды (примерно 18 минут) и 2462,54 ± 1800,05 секунды (примерно 41 минута) в ручной и возвратно-поступательной группах соответственно.

Обсуждение

Настоящее рандомизированное клиническое исследование было направлено на оценку распространённости и интенсивности послеоперационной боли в случаях эндодонтического повторного лечения, выполненного с использованием ручных инструментов из нержавеющей стали или никель-титановой возвратно-поступательной системы (Reciproc; VDW). Дополнительно оценивались потребность в приёме анальгетиков и рабочее время, необходимое для удаления пломбировочного материала из корневого канала и повторной инструментальной обработки. Нулевая гипотеза была частично отклонена, поскольку между группами не было выявлено значимых различий по боли и приёму анальгетиков, однако рабочее время было статистически значимо меньше при использовании возвратно-поступательной техники. Последний результат выглядит ожидаемым, так как сравнивались множественные ручные инструменты и однoфайловая возвратно-поступательная система, однако представляет интерес количественная оценка выигрыша во времени при использовании машинной техники.

Полученные результаты по послеоперационной боли отличаются от данных двух ранее опубликованных исследований, в которых сообщалось о более высоком уровне боли при использовании ручной техники по сравнению с возвратно-поступательной в случаях повторного эндодонтического лечения. Некоторые исследователи указывают, что ручные файлы вызывают большую экструзию дентинного дебриса при удалении пломбировочного материала по сравнению с ротационными или возвратно-поступательными системами, что может объяснять более выраженную болевую реакцию. Однако в литературе также указывается, что все инструментальные техники вызывают определённую степень апикальной экструзии. Результаты исследований по этому вопросу противоречивы, и в ряде работ не выявлено различий между ручными и ротационными/возвратно-поступательными методами.

Интересно, что в другом клиническом исследовании была выявлена меньшая выраженность послеоперационной боли при использовании ручной техники по сравнению с ротационными или возвратно-поступательными системами. В данном случае авторы применяли модифицированную ручную технику step-back. В настоящем исследовании использовалась ручная техника crown-down, при которой сначала обрабатываются коронковая и средняя трети корневого канала. Это позволяет существенно снизить микробную нагрузку и, следовательно, уменьшить вероятность проталкивания инфицированного дебриса в периапикальные ткани, что может приводить к боли.

Кроме того, прямое сравнение исследований, посвящённых послеоперационной боли, ограничено различиями в дизайне исследований, исходном клиническом состоянии зубов и используемых шкалах оценки боли. В настоящем исследовании применялась числовая рейтинговая шкала (NRS), которая широко используется в научных работах и валидирована на португальском языке — родном языке участников исследования. Данная шкала обладает высокой надёжностью, адаптирована для межкультурного использования и отличается большей чувствительностью и воспроизводимостью по сравнению с другими методами оценки боли.

Распространённость и интенсивность послеоперационной боли в настоящем исследовании были низкими, что может быть связано со строгим соблюдением интраоперационных протоколов, включая щадящие движения инструментов и обильную ирригацию при использовании как ручной, так и возвратно-поступательной техники. Дополнительным фактором может служить отбор асимптомных случаев. В предыдущем исследовании было показано, что частота послеоперационной боли значительно ниже у зубов без предшествующего болевого анамнеза. Кроме того, стандартизация выборки за счёт включения только однокорневых зубов упростила выполнение процедур и снизила вероятность осложнений.

Как и в случае с болевым синдромом, приём анальгетиков и количество принятых таблеток были минимальными, и статистически значимых различий между группами выявлено не было. В качестве обезболивающего препарата был выбран ибупрофен, поскольку нестероидные противовоспалительные средства рекомендованы в качестве препаратов первой линии для купирования послеоперационной боли после эндодонтического лечения. Недавний систематический обзор на платформе Cochrane показал, что ибупрофен является безопасным и эффективным анальгетиком с минимальными побочными эффектами при лечении острой послеоперационной боли у взрослых. Кроме того, ибупрофен является наиболее часто упоминаемым препаратом в исследованиях, оценивающих влияние инструментальных техник на послеоперационную боль после эндодонтических вмешательств.

Ожидаемо, время, необходимое для удаления пломбировочного материала и повторной инструментальной обработки корневого канала, было значительно меньше при использовании системы Reciproc по сравнению с ручной техникой. Аналогичные результаты были получены и в исследованиях in vitro. В настоящем исследовании среднее рабочее время сократилось более чем в два раза при использовании однoфайловой возвратно-поступательной системы. Стоимость данной системы в последние годы стала более доступной, а значительное сокращение клинического времени делает её потенциально выгодной альтернативой как для государственных, так и для частных стоматологических учреждений, включая развивающиеся страны, такие как Бразилия. К другим преимуществам возвратно-поступательных систем относятся высокая режущая способность, хорошая централизация обработки в изогнутых каналах и низкий порог обучения.

Следует учитывать некоторые методологические особенности настоящего исследования и с осторожностью экстраполировать полученные результаты на повседневную клиническую практику. В данном исследовании повторное эндодонтическое лечение проводилось в два посещения с применением кальций-гидроксидной пасты в качестве внутриканального медикамента. Olcay и соавт. показали, что многосеансовое повторное лечение является эффективным и характеризуется высокой частотой успеха (85,1%), которая зависит от размера ранее существовавшего периапикального очага. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе Nunes и соавт. сообщили, что оба подхода — односессионный и многосессионный — могут считаться приемлемыми для клинической практики и сопровождаются сходной частотой послеоперационной боли. Таким образом, эндодонтистам следует учитывать собственный клинический опыт и индивидуальные особенности пациента при выборе оптимальной тактики лечения.

Одним из ограничений исследований, посвящённых болевому синдрому, является субъективность его оценки и многофакторная природа боли. Послеоперационная боль может зависеть как от характеристик пациента, так и от особенностей лечимого зуба. В настоящем исследовании рандомизация обеспечила сопоставимость демографических и клинических характеристик пациентов в обеих группах (таблица 1). Это имеет важное значение, поскольку пол, возраст, группа зубов и зубная дуга ранее уже рассматривались как факторы, влияющие на возникновение боли в эндодонтии. Частота экструзии пломбировочного материала также может влиять на послеоперационную боль. В данном исследовании эта частота была относительно низкой и одинаково распределялась между группами, хотя при ручной технике она была несколько выше. Перепломбировка не связана с неблагоприятным прогнозом лечения, что подтверждает вывод о том, что экструзия пломбировочного материала не повлияла на результаты настоящего исследования.

Сильной стороной данного исследования является его дизайн. Рандомизированное клиническое исследование проводилось в строгом соответствии с рекомендациями CONSORT, что обеспечивает прозрачность и точность представления результатов. Однако полученные данные не могут быть обобщены на все клинические случаи и требуют осторожной интерпретации. Поэтому влияние инструментальных техник на частоту и интенсивность послеоперационной боли требует дальнейшего тщательного изучения.

В заключение, ручные и возвратно-поступательные инструменты продемонстрировали сопоставимые результаты в отношении распространённости и интенсивности послеоперационной боли, а также потребности в приёме анальгетиков. Однако удаление пломбировочного материала и повторная инструментальная обработка корневых каналов выполнялись быстрее при использовании возвратно-поступательной системы.