Влияние различных методов ирригации и дезинфекции на послеоперационную боль в молярах нижней челюсти: рандомизированное клиническое исследование

Авторы: Tuna Kaplan, Sema Sönmez Kaplan & Güzide Pelin Sezgin 

Журнал: BMC Oral Health

Год публикации: 2022

Аннотация

Обоснование

Целью исследования было оценить выраженность послеоперационной боли (post-operative pain, PP) после применения традиционной ирригации и методов с звуковой активацией, как с использованием лазерной дезинфекции, так и без неё, при лечении моляров нижней челюсти.

Методы

В данное рандомизированное клиническое исследование были включены 80 пациентов с симптоматическим апикальным периодонтитом. Было сформировано четыре группы исследования.

В группе 1 применялась только традиционная ирригация.
В группе 2 использовалась система звуковой активации ирриганта EDDY (VDW, Мюнхен, Германия).
В группах 3 и 4 после ирригации, соответственно традиционным методом и методом звуковой активации, проводилось облучение диодным лазером с длиной волны 980 нм.

Пациентам было предложено фиксировать уровень послеоперационной боли и приём анальгетиков с использованием числовой рейтинговой шкалы через 8, 24, 48 часов и через 7 дней после процедуры.

Для анализа качественных данных применялись критерий χ², точный критерий Фишера и точный критерий Фишера–Фримена–Холтона. Межгрупповые и внутригрупповые сравнения проводились с использованием тестов Краскела–Уоллиса и Вилкоксона при уровне статистической значимости p < 0,05.

Результаты

Статистически значимых различий между группами по возрасту, полу, уровню предоперационной боли, послеоперационной боли и потреблению анальгетиков выявлено не было (p > 0,05).

Выводы

Применение системы звуковой активации ирриганта в финальном протоколе ирригации, а также использование диодного лазера с длиной волны 980 нм, не привело к статистически значимому снижению уровня послеоперационной боли и потребления анальгетиков.

Обоснование

Послеоперационная боль (post-operative pain, PP) является частым явлением после эндодонтического лечения, при этом её частота, по данным литературы, составляет от 3 до 58%. Потенциальными источниками послеоперационной боли являются различные химические, механические и микробные факторы, связанные с лечением корневых каналов [1].

Апикальный периодонтит является распространённым следствием эндодонтической инфекции. Согласно данным предыдущих исследований, вероятность заживления в отсутствие апикального периодонтита была на 10–15% выше по сравнению со случаями, при которых апикальный периодонтит присутствовал. Цель эндодонтического лечения при апикальном периодонтите заключается в создании среды, свободной от микроорганизмов, в системе корневых каналов и окружающих периодонтальных тканях.

Успех эндодонтического лечения определяется двумя основными факторами: сложностью анатомии корневых каналов и характеристиками микробной флоры. Ирригация играет ключевую роль в дезинфекции корневого канала и удалении бактерий в условиях сложной анатомии, поскольку ирригационные растворы способны проникать в зоны, недоступные для инструментов при механической обработке. Однако вследствие сложности системы корневых каналов применение только традиционной игольной ирригации может быть недостаточным.

Для повышения эффективности дезинфекции корневых каналов были предложены различные системы активации ирриганта, включая агитацию гуттаперчевыми штифтами и щётками, системы отрицательного давления, лазерные технологии, а также звуковые и ультразвуковые устройства.

В последние годы в эндодонтическом лечении для дезинфекции корневых каналов используется диодный лазер с длиной волны 980 нм. Исследования показывают, что он может служить эффективным дополнением к традиционным методам ирригации благодаря выраженным дезинфицирующим свойствам. Кроме того, в ряде работ сообщается, что лазерное облучение может способствовать снижению выраженности послеоперационной боли.

EDDY (VDW, Мюнхен, Германия) представляет собой систему звуковой активации ирригационного раствора. Устройство оснащено гибким полиамидным наконечником 25/04 и приводится в действие воздушным скейлером с частотой 6000 Гц. Помимо эффективности, сопоставимой с пассивной ультразвуковой ирригацией, трёхмерные движения наконечника вызывают кавитацию и акустическое течение жидкости. В одном из предыдущих исследований было показано, что использование системы EDDY снижало выраженность послеоперационной боли после эндодонтического лечения у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом.

Насколько нам известно, на сегодняшний день отсутствуют исследования, оценивающие эффективность системы звуковой активации EDDY в снижении выраженности послеоперационной боли у зубов с симптоматическим апикальным периодонтитом. Кроме того, в эндодонтической литературе существует дефицит клинических исследований, посвящённых послеоперационной боли у симптоматических нежизнеспособных моляров. В связи с этим целью настоящего исследования было изучение выраженности послеоперационной боли после применения традиционной ирригации и системы EDDY, с использованием лазерной дезинфекции и без неё, при лечении моляров нижней челюсти с диагнозом симптоматический апикальный периодонтит.

Нулевая гипотеза исследования заключалась в том, что между различными методами ирригации и дезинфекции не будет выявлено статистически значимых различий по уровню послеоперационной боли.

Материалы и методы

Размер выборки

Размер выборки был рассчитан на основе данных предыдущего исследования с использованием программного обеспечения G*Power 3.1 (Heinrich Heine University, Дюссельдорф, Германия). Основной протокол настоящего исследования соответствовал протоколу, применённому в предыдущей работе.

Расчёт мощности показал, что для достижения размера эффекта 0,81 и статистической мощности 80% при уровне значимости p = 0,05 минимальный размер выборки в каждой группе должен составлять 16 пациентов. С учётом возможных выбываний пациентов на этапах лечения или наблюдения в каждую группу было включено по 20 пациентов, что в общей сложности составило 80 участников исследования.

Критерии включения и исключения

Настоящее исследование представляло собой параллельное рандомизированное контролируемое клиническое исследование с соотношением распределения 1:1. Исследование соответствовало рекомендациям CONSORT (Дополнительный файл 1).

Всего 436 пациентов, обратившихся в отделение эндодонтии стоматологического факультета Университета Бируни в период с декабря 2020 года по июнь 2021 года, были приглашены к участию в исследовании. После получения одобрения этического комитета Университета Бируни (2015-KAEK-43-20-05) в исследование были включены 80 пациентов, соответствующих критериям включения. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

Критерии включения

В исследование включались:

1. Здоровые взрослые пациенты в возрасте от 18 до 65 лет.

2. Пациенты с умеренной или выраженной болью (4–10 баллов) по числовой рейтинговой шкале.

3. Моляры нижней челюсти с диагнозом симптоматический апикальный периодонтит (болевая реакция при жевании и/или перкуссии или пальпации) и отрицательной реакцией на холодовую пробу.

Критерии исключения

Из исследования исключались пациенты:

1. Беременные или кормящие грудью.

2. Принимавшие анальгетики или противовоспалительные препараты за 12 часов до лечения.

3. Принимавшие антибиотики в течение месяца до начала лечения.

4. Зубы с индексом PAI 3, 4 или 5, кальцифицированными корневыми каналами, умеренной или выраженной кривизной корней в апикальной трети, подвижностью более I степени, пародонтальным карманом глубиной 4 мм, нереставрируемыми повреждениями, окклюзионной травмой, ранее проведённым эндодонтическим лечением или с открытой верхушкой корня.

5. Пациенты с аллергией на артикаин или нестероидные противовоспалительные препараты.

Все пациенты были подробно проинформированы о преимуществах и возможных рисках лечения и подписали письменное информированное согласие.

Оператор, не осведомлённый о протоколе исследования, распределял 80 пациентов на четыре группы в зависимости от используемых методов ирригации и дезинфекции (рис. 1). Рандомизация проводилась с использованием компьютерной программы. Листы бумаги с номерами групп (1–4) помещались в запечатанные непрозрачные конверты, которые выбирались пациентами и вскрывались оператором перед началом эндодонтического лечения. Пациенты были проинформированы о сути исследования и используемых устройствах, однако не знали, в какую группу они были распределены.

Рис. 1 Блок-схема CONSORT 2010 для рандомизированных клинических исследований

Процедура эндодонтического лечения

Все эндодонтические вмешательства проводились в два посещения одним опытным врачом-эндодонтистом. Во время первого визита у каждого пациента фиксировался уровень предоперационной боли. Интенсивность боли оценивалась по шкале от 0 до 10, где 0 соответствовал отсутствию боли, а значения 1–3, 4–6 и 7–10 обозначали слабую, умеренную и сильную боль соответственно.

Проводилась проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва с использованием 4% раствора артикаина с эпинефрином (Ultracaine D-S forte; Hoechst-Marion Roussel, Франкфурт, Германия) в концентрации 1:200 000. После надлежащей изоляции зуба коффердамом формировалась эндодонтическая полость доступа с использованием твердосплавных боров.

Рабочая длина (WL) определялась с помощью ручного стального K-файла №15 (VDW, Мюнхен, Германия) в сочетании с электронным апекслокатором (ProPex Pixi; Dentsply Sirona, Баллег, Швейцария) и подтверждалась внутриротовым прицельным рентгеновским снимком.

Механическая обработка корневых каналов выполнялась системой Ni-Ti файлов VDW.ROTATE (VDW, Мюнхен, Германия) с использованием эндомотора X-Smart Plus (Dentsply Maillefer, Баллег, Швейцария) при скорости 350 об/мин и крутящем моменте 2 Н·см. Во всех случаях инструментирование проводилось до размеров 25/0,06 в мезиальных каналах и 35/0,06 — в дистальном канале.

Каждый файл использовался для достижения рабочей длины во всех каналах с выполнением 10 возвратно-поступательных движений вверх-вниз на канал. В процессе инструментирования между каждыми двумя последовательно используемыми файлами применялось по 2 мл 5,25% гипохлорита натрия (NaOCl) с помощью двусторонней ирригационной иглы 31-го калибра (NaviTip; Ultradent, South Jordan, США). После завершения механической обработки проводилась финальная ирригация согласно протоколу каждой группы.

Группа 1 (традиционная ирригация)

После завершения механического инструментирования каждый корневой канал промывался 5 мл 5,25% NaOCl с использованием иглы 31-го калибра, расположенной на 2 мм короче рабочей длины. Для удаления смазанного слоя в каждый канал вводили 5 мл 17% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) на 1 минуту, после чего применяли 5 мл физиологического раствора для нейтрализации остатков ирригантов.

Группа 2 (EDDY)

В группе 2 корневые каналы ирригировались с активацией 2 мл 5,25% NaOCl в течение 20 секунд трижды с использованием наконечника EDDY, установленного на 2 мм короче рабочей длины. Затем наконечник EDDY активировался короткими возвратно-поступательными движениями, и 2 мл 17% EDTA активировались в течение 30 секунд. Финальная ирригация выполнялась по тому же протоколу, что и в группе 1.

Группа 3 (традиционная ирригация + лазерное облучение)

В группе 3 финальная ирригация проводилась аналогично группе 1, после чего выполнялось лазерное облучение. Во время лазерной терапии как оператор, так и пациент использовали защитные очки.

Облучение проводилось диодным лазером с длиной волны 980 нм (Medency Primo 10 W Diode Laser; Виченца, Италия), оснащённым оптическим волокном диаметром 200 мкм. Параметры излучения были следующими: средняя мощность 1,2 Вт, низкая частота 50 Гц и энергия 12 Дж на цикл в импульсном режиме. Облучение проводилось в течение 10 секунд с последующей паузой 10 секунд, что составляло один цикл. Для каждого высушенного корневого канала применялось четыре таких цикла.

Наконечник оптического волокна располагался на уровне рабочей длины. Затем корневые каналы медленно (со скоростью 2 мм/с) облучались от апикальной к корональной части с использованием непрерывного спиралевидного движения, при котором наконечник оптического волокна контактировал со стенками канала; один такой проход выполнялся для каждого уровня мощности.

Группа 4 (EDDY + лазерное облучение)

В группе 4 применялся тот же протокол, что и в группе 2, после чего выполнялось лазерное облучение по методике, описанной для группы 3.

После завершения процедур все корневые каналы высушивались бумажными штифтами, и в качестве внутриканального медикамента вносилась паста гидроксида кальция Ca(OH)₂ (Calsin; Karabağlar, Измир, Турция). В полость пульпарной камеры помещали стерильный ватный тампон, а полость доступа герметизировали временным пломбировочным материалом (Cavit-G; 3M ESPE, Сент-Пол, США).

Пациенты были проинструктированы о правилах заполнения листов числовой рейтинговой шкалы в домашних условиях (Дополнительный файл 2) и должны были фиксировать показатели послеоперационной боли через 8, 12, 24 и 48 часов, а также через 7 дней. Пациентам разрешалось принимать ибупрофен в дозе 600 мг каждые 8 часов при возникновении выраженной боли с обязательной фиксацией времени приёма препарата.

Во время второго визита паста Ca(OH)₂ удалялась из корневых каналов с помощью финальной ирригации и файлов размером 25/0,06 в мезиальных каналах и 35/0,06 в дистальном канале. После удаления медикамента корневые каналы высушивались и обтурировались с использованием модифицированной техники одиночного конуса. В завершение зубы временно восстанавливались пломбировочным материалом, после чего пациенты направлялись на проведение постоянной реставрации.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 22 (SPSS, Чикаго, США). Для анализа качественных данных применялись критерий χ², точный критерий Фишера и точный критерий Фишера–Фримена–Холтона.

Для проверки нормальности распределения данных использовались тесты Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Межгрупповые сравнения выполнялись с использованием критерия Краскела–Уоллиса, а внутригрупповые — с помощью критерия Вилкоксона. Уровень статистической значимости был установлен на уровне p < 0,05.

Результаты

В таблице 1 представлены демографические данные пациентов в каждой из групп. Статистически значимых различий между группами по возрасту и полу выявлено не было (p > 0,05) (таблицы 2 и 3).

Таблица 1. Демографические данные пациентов в исследуемых группах

¹ Критерий Краскела—Уоллиса
² Критерий хи-квадрат (χ²)

Таблица 2. Оценка уровней боли в зависимости от возраста

¹ Критерий Краскела—Уоллиса
² Критерий Вилкоксона (парные сравнения)
* p < 0,05

Таблица 3. Оценка уровней боли в зависимости от пола

¹ Критерий Манна—Уитни
² Критерий Вилкоксона (парные сравнения)
* p < 0,05

При сравнении уровней предоперационной боли и послеоперационной боли между группами на различных временных интервалах статистически значимых различий также обнаружено не было (p > 0,05). Вместе с тем снижение уровня боли между исходным (предоперационным) показателем и каждым из периодов наблюдения было статистически значимым (p < 0,05) (таблица 4).

Таблица 4. Распределение уровней боли в исследуемых группах до лечения и через 8, 24, 48 часов и 7 дней после лечения

¹ Критерий Краскела—Уоллиса
² Критерий Вилкоксона (парные сравнения)
* p < 0,05

Не выявлено статистически значимых различий в выраженности послеоперационной боли между мужчинами и женщинами, а также между различными возрастными группами (p > 0,05).

Снижение уровня послеоперационной боли через 8, 24 и 48 часов, а также через 7 дней после лечения было статистически значимым во всех группах (p < 0,05), что отражено на рисунке 2.

Рис. 2 Уровни боли в исследуемых группах

Кроме того, статистически значимых различий в потреблении анальгетиков между группами выявлено не было (p > 0,05) (таблица 5).

Таблица 5. Сравнение групп по применению анальгетиков

Обсуждение

Одной из важнейших целей эндодонтического лечения является предотвращение послеоперационной боли (PP). В процессе хемомеханической обработки корневых каналов при использовании традиционных методов ирригации и дезинфекции остатки тканей и экструзия ирригационных растворов через апикальное отверстие могут вызывать развитие PP. Насколько нам известно, до настоящего времени не проводилось исследований, оценивающих уровень PP у пациентов, при лечении которых использовалась система активации ирригации EDDY в сочетании с дезинфекцией с помощью диодного лазера с длиной волны 980 нм. В связи с этим целью настоящего исследования было сравнить влияние различных методов ирригации и дезинфекции на уровень PP в нижних молярах с диагнозом симптоматический апикальный периодонтит.

Пациенты, принимавшие анальгетики по причинам, не связанным с эндодонтическим лечением, не включались в исследование с целью минимизации предоперационных факторов, способных повлиять на результаты. Кроме того, в исследование включались только пациенты без системных заболеваний. Пациенты, у которых могла присутствовать диффузная боль, также были исключены для устранения возможных предоперационных искажающих факторов. Для исследования были выбраны нижние моляры, поскольку для этой группы зубов описана наибольшая распространённость апикального периодонтита. Эндодонтическое лечение проводилось в два посещения, а не за одно, чтобы исключить влияние PP, потенциально возникающей в результате обтурации, на результаты исследования.

В настоящем исследовании для ирригации использовался 5,25% раствор гипохлорита натрия (NaOCl), который, согласно данным литературы, обладает большей эффективностью по сравнению с 2,5% раствором. При лазерной обработке с использованием диодного лазера 980 нм применялся импульсный режим, при этом оптическое волокно медленно перемещали от апикальной части к корональной с целью равномерного распределения лазерного излучения внутри корневого канала. Morsy и соавт., а также Silva Garcez и соавт. показали, что использование оптического волокна обеспечивает равномерную передачу излучения в корневой канал, способствуя более эффективной фотохимической реакции и выраженному антибактериальному эффекту.

В предыдущих исследованиях для оценки PP применялись различные шкалы. Аналогично этим работам, в настоящем исследовании уровень PP оценивался с использованием числовой рейтинговой шкалы боли — сегментированного числового варианта визуально-аналоговой шкалы (VAS), который легко воспринимается пациентами и обеспечивает достоверные результаты. Для повышения надёжности регистрируемых данных пациенты до начала исследования были проинструктированы по использованию шкалы для оценки предоперационного уровня боли.

Данные, полученные при помощи прицельных рентгенограмм и электронных апекслокаторов, не всегда полностью совпадают. Чрезмерная инструментальная обработка во время хемомеханической подготовки может привести к экструзии дебриса в периапикальные ткани. Поэтому точное определение рабочей длины (WL) имеет решающее значение для предотвращения развития PP. В настоящем исследовании для определения WL использовались как прицельная рентгенография, так и электронные апекслокаторы, что повысило надёжность и валидность полученных данных.

В настоящем исследовании между группами пациентов не было выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу и уровню предоперационной боли. Аналогичные результаты были получены Gündoğar и соавт., которые также не выявили значимых различий между группами по возрасту, полу и уровню предоперационной боли при оценке PP после применения различных методов ирригации.

На сегодняшний день отсутствуют исследования, оценивающие влияние совместного применения системы EDDY (VDW) и диодного лазера 980 нм на уровень PP. В связи с этим результаты настоящего исследования не могут быть напрямую сопоставлены с данными других работ. Лишь одно исследование ранее оценивало влияние EDDY (VDW) на PP. Согласно полученным нами результатам, статистически значимых различий в уровне PP между группами пациентов на всех временных этапах наблюдения выявлено не было, в связи с чем нулевая гипотеза настоящего исследования была принята. В отличие от наших данных, Gündoğar и соавт. сообщили о статистически значимом снижении PP через 24 часа после лечения в группе, где применялась система EDDY, по сравнению с другими методами ирригации. Данное расхождение может быть связано с различиями в диагностических критериях пациентов, включённых в исследования.

В настоящем исследовании ни у одного пациента не было отмечено выраженной боли или отёка после эндодонтического лечения, а уровень PP в большинстве случаев был лёгким во всех группах. Как правило, приём анальгетиков напрямую связан с выраженностью PP. Пациентам было рекомендовано принимать ибупрофен в дозе 600 мг при выраженной боли, учитывая его дозозависимый эффект. В настоящем исследовании статистически значимых различий в частоте приёма анальгетиков между группами выявлено не было. Данный результат согласуется с данными ряда исследований, но противоречит результатам других работ. Genç Şen и соавт. и Arslan и соавт. оценивали PP в случаях эндодонтического перелечивания, тогда как Kaplan и соавт. и Gündoğar и соавт., как и в настоящем исследовании, не включали случаи ретритмента. Эти различия могут объяснять выявленные расхождения между результатами исследований.

В отличие от полученных нами результатов, в других исследованиях сообщалось о статистически значимо более низких уровнях PP в группе с применением диодного лазера по сравнению с другими группами на всех этапах послеоперационного наблюдения. Возможной причиной отсутствия значимого снижения PP в лазерной группе по сравнению с другими группами в настоящем исследовании может быть то, что в него не включались случаи хронических периапикальных поражений и однокорневые зубы, в отличие от других исследований.

Согласно данным Tuner и соавт., после эндодонтического лечения хронических форм апикального периодонтита клиническая ситуация может становиться симптоматической в момент начала заживления как ответ иммунной системы, что приводит к повышенному риску развития PP. Однако авторы сообщили, что пациенты, у которых эндодонтическое лечение включало дезинфекцию диодным лазером, не испытывали PP. Различия между результатами нашего исследования и данными других авторов могут быть обусловлены тем, что в наше исследование были включены исключительно случаи лечения симптоматического апикального периодонтита.

С другой стороны, в ряде исследований сообщалось, что риск развития PP связан с давлением, создаваемым жидкостями внутри корневого канала при лазерном воздействии, используемой энергией и положением оптического волокна. Кроме того, PP может быть связано с тем, что лазер-активируемая ирригация способствует экструзии большего количества дебриса через апикальное отверстие по сравнению с традиционными методами ирригации. Согласно результатам настоящего исследования, уровень PP резко снижался спустя 48 часов во всех группах. В одном систематическом обзоре было показано, что уровень PP через 24 часа снижался с 40% до 11% в течение 7 дней.

Несмотря на предпринятые меры по стандартизации пациентов и клинических случаев в настоящем исследовании, некоторые факторы могли повлиять на уровень PP. Как сообщалось ранее, тревожность перед эндодонтическим лечением, а также травма тканей, вызванная проведением анестезии и наложением коффердама, могут способствовать развитию PP. Кроме того, восприятие PP пациентами является субъективным, а использование внутриканального медикамента на основе гидроксида кальция (Ca(OH)₂) может маскировать эффект ирригации, активации и дезинфекционных протоколов. Для снижения вероятности влияния перечисленных факторов настоящее исследование было проведено с относительно большим размером выборки в условиях реальной клинической практики.

Заключение

В настоящее время уровень послеоперационной боли после эндодонтического лечения значительно варьирует у разных пациентов. Совершенствование методов ирригации и дезинфекции в эндодонтии может иметь важное значение для обеспечения простого, эффективного и минимально инвазивного лечения корневых каналов с целью снижения PP. В настоящем исследовании использование системы звуковой активации ирригации в финальном ирригационном протоколе, а также облучение диодным лазером с длиной волны 980 нм не привели к статистически значимому снижению уровня PP и потребления анальгетиков. В связи с этим для дальнейших клинических исследований следует рассмотреть применение других систем звуковой активации ирригации или лазерных устройств.