Эффективность системной и местной премедикации для повышения успешности анестезии зубов с необратимым пульпитом: систематический обзор

Авторы:  Márcia Valente de Brito Dantas, Ricardo Sérgio Fernandes da Silva-Filho, Luiz Renato Paranhos, Gabrielly Rodrigues Andrade, Rui Barbosa de Brito-Júnior, João Marcos da Costa Ribeiro, Felipe de Souza Matos

Журнал: MDPI, декабрь 2025

Ссылка на оригинальный источник 

Аннотация

В данном систематическом обзоре были обобщены данные систематических обзоров рандомизированных клинических исследований, посвящённых эффективности системной и местной премедикации для повышения успешности анестезии при нехирургическом эндодонтическом лечении зубов с симптоматическим необратимым пульпитом.

Поиск проводился в базах PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, EMBASE, LILACS/BBO, а также в источниках серой литературы вплоть до февраля 2025 года. Методологическое качество оценивали с помощью AMSTAR-2. Риск систематической ошибки оценивали инструментом ROBIS. Для количественной оценки перекрытия первичных исследований рассчитывали показатель Corrected Covered Area (CCA).

Данные по отношениям рисков и показателям успешности анестезии были синтезированы качественно. В обзор были включены 16 систематических обзоров. Нарративный синтез показывает, что пероральные НПВП, особенно ибупрофен в дозе более 400 мг и кеторолак в дозе 10–20 мг, а также кортикостероиды, в частности дексаметазон, ассоциированы с повышением успешности анестезии по сравнению с плацебо; при этом статистически значимой разницы между системным и местным путями введения выявлено не было.

Однако надёжность этих выводов ограничена качеством первичных данных: по результатам оценки, 13 обзоров имели высокий общий риск систематической ошибки/низкое методологическое качество, и только три были отнесены к обзорам с низким риском систематической ошибки. Кроме того, показатель CCA составил 19,5%, что указывает на высокую степень избыточности между обзорами.

Следовательно, хотя премедикация представляется эффективной, эти выводы следует интерпретировать с осторожностью из-за значительного перекрытия данных и преимущественно высокого риска систематической ошибки в доступной литературе.

Ключевые слова: анестезия; стоматология; пульпит; лечение корневых каналов; противовоспалительные средства; нестероидные; нервный блок.

1. Введение

Эффективный контроль боли является важнейшей частью стоматологической практики. Для обезболивания нижнечелюстных зубов рутинно применяется блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB), однако при необратимом пульпите её эффективность значительно снижается. Такое снижение в первую очередь связывают с воспалительным процессом, который изменяет физиологию нервных волокон и ограничивает эффективность местных анестетиков. Для преодоления этого ограничения изучались различные стратегии, включая применение системной или местной премедикации. В этом контексте нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и кортикостероиды рассматриваются как перспективные средства для повышения успешности анестезии.

Систематические обзоры и метаанализы показывают, что предоперационный приём НПВП, включая ибупрофен, диклофенак и кеторолак, уменьшает чувствительность нервов за счёт ингибирования синтеза простагландинов. Ибупрофен в дозах выше 400 мг продемонстрировал особенно выраженную эффективность, повышая успешность анестезии вплоть до 79% по сравнению с плацебо. Кроме того, кортикостероиды, такие как дексаметазон, показали значимые преимущества за счёт уменьшения предоперационной боли и улучшения контроля боли во время эндодонтического лечения.

Однако неудача анестезии — это многофакторное явление, на которое влияют не только локальные воспалительные процессы, но и факторы, связанные с пациентом, включая тревожность и механизмы центральной сенситизации. Поэтому всесторонняя оценка стратегий премедикации должна выходить за пределы одних только противовоспалительных препаратов и включать анксиолитики, опиоиды и другие фармакологические адъюванты. Этот более широкий взгляд часто оставался вне поля зрения предыдущих синтезов.

Хотя недавние систематические обзоры уже рассматривали роль премедикации при необратимом пульпите, эти исследования в основном фокусировались на НПВП и технике IANB, нередко включая ограниченное число систематических обзоров. Важно, что предшествующие синтезы не всегда оценивали риск систематической ошибки включённых обзоров с помощью ROBIS и не анализировали степень перекрытия первичных клинических исследований через показатель Corrected Covered Area (CCA). Отсутствие анализа перекрытия представляет собой существенное ограничение третичных исследований, поскольку может приводить к завышению лечебного эффекта за счёт повторного учёта одних и тех же первичных данных.

Таким образом, данное исследование представляет собой обзор обзоров, целью которого был анализ доступных данных об эффективности системной и местной премедикации для повышения успешности анестезии зубов с необратимым пульпитом. В отличие от предыдущих обзоров, это исследование прямо оценивает качество и независимость доказательств с помощью ROBIS и CCA, а также синтезирует данные по более широкому фармакологическому спектру для поддержки клинического принятия решений.

Эффективность премедикации не ограничивается НПВП и кортикостероидами. Систематические обзоры предполагают, что анальгетические комбинации, например ибупрофен вместе с парацетамолом, могут давать дополнительные преимущества; однако имеющиеся данные ограничены неоднородностью дозировок и протоколов введения, отсутствием стандартизированных методов оценки боли и небольшими размерами выборок, что ограничивает обобщаемость результатов.

Несмотря на многообещающие результаты, неудача анестезии при лечении зубов с необратимым пульпитом остаётся проблемой. Премедикация НПВП или кортикостероидами может улучшать ситуацию, но консенсуса относительно наиболее эффективного препарата или дозировки, повышающих успешность анестезии, до сих пор нет. Данное исследование обобщило доступные данные о влиянии местной и системной премедикации на успешность анестезии при нехирургическом лечении корневых каналов зубов с необратимым пульпитом с целью помочь клиническому принятию решений.

2. Материалы и методы

2.1. Протокол и регистрация

Это umbrella review было проведено и представлено в соответствии с рекомендациями PRISMA для систематических обзоров и метаанализов, а также методологической рамкой, предложенной Thomson и соавт. Качество и риск систематической ошибки включённых систематических обзоров оценивали с использованием инструментов AMSTAR-2 и ROBIS соответственно. Протокол был заранее зарегистрирован в Open Science Framework.

2.2. Исследовательский вопрос

Исследовательский вопрос был сформулирован на основе стратегии PICO:
«Какая системная или местная премедикация по сравнению с плацебо или другими режимами улучшает эффективность анестезии у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом?»

Таблица 1. Описание компонентов стратегии PICO

Хотя НПВП и кортикостероиды представляли основной интерес, обзор имел широкий фармакологический охват и включал опиоиды, анксиолитики и другие адъюванты, чтобы максимально полно охватить все потенциальные стратегии контроля многофакторной эндодонтической боли, включающей компоненты центральной сенситизации и тревожности. Под системной премедикацией понимали пероральное или парентеральное введение, под местной — интралигаментарную или подслизистую инъекцию.

2.3. Стратегия поиска

Поисковая стратегия применялась в нескольких библиографических и цитатных базах данных, а также в источниках серой литературы, чтобы выявить все релевантные систематические обзоры, опубликованные до февраля 2025 года, без ограничений по языку и дате публикации.

Скрининг, отбор исследований, извлечение данных и оценка риска систематической ошибки или методологического качества проводились независимо двумя рецензентами, а разногласия разрешались консенсусом или при участии третьего рецензента.

Поисковая стратегия, объединявшая Medical Subject Headings (MeSH), логические операторы AND и OR, а также операторы близости, сначала была разработана для MEDLINE (PubMed), а затем адаптирована для каждой базы данных. Также вручную просматривали списки литературы подходящих статей, чтобы найти обзоры, не выявленные электронным поиском.

Таблица 2. Подробные поисковые стратегии, ключевые слова (MeSH/DeCS) и логические операторы, использованные в электронных базах данных для изучения влияния премедикации на успешность анестезии при необратимом пульпите

2.4. Критерии включения и исключения

Были отобраны систематические обзоры клинических исследований, с метаанализом или без него, оценивающие эффективность местной или системной премедикации для повышения успешности анестезии зубов с необратимым пульпитом. Критериями исключения были наблюдательные исследования, нарративные обзоры, клинические случаи, исследования на животных, in vitro-исследования, письма в редакцию и краткие сообщения. Принципиально важно, что по типу дизайна включались только систематические обзоры, которые синтезировали исключительно рандомизированные клинические исследования. Систематические обзоры, объединявшие РКИ с наблюдательными исследованиями, включались только в том случае, если данные по РКИ можно было выделить отдельно; в противном случае они исключались для сохранения высокого уровня доказательности.

2.5. Отбор исследований

Записи, полученные из каждой базы данных, сначала переносили в EndNote Web. После автоматического удаления дубликатов оставшиеся повторы выявляли и удаляли вручную. Ссылки, полученные из OATD и ProQuest, организовывали в Microsoft Word 2019 для ручного удаления дублей. Затем итоговый массив данных загружали в Rayyan QCRI. Наконец, вручную просматривали списки литературы включённых исследований, применяя те же критерии включения, что и при электронном поиске.

2.6. Извлечение данных

Извлекаемые данные охватывали три основных домена:

1. характеристики исследований — авторы, год, страна, журнал, базы данных и цели;

2. методологические детали — число включённых первичных исследований, популяция, возрастной диапазон, тип зубов, диагноз, анестезиологические протоколы и инструменты оценки риска систематической ошибки;

3. исходы — методы оценки успешности, результаты метаанализа, достоверность доказательств и выводы.

2.7. Методологическое качество (AMSTAR-2)

Методологическое качество включённых обзоров оценивали с помощью инструмента AMSTAR-2. Этот инструмент представляет собой онлайн-чеклист из 16 пунктов, оценивающих как критические, так и некритические домены для определения общей степени доверия к результатам — от «критически низкой» до «высокой». Каждый пункт оценивали как «да», «частично да» или «нет» в зависимости от степени соответствия конкретного исследования.

2.8. Риск систематической ошибки (ROBIS)

Риск систематической ошибки включённых систематических обзоров независимо оценивали два автора с использованием инструмента ROBIS; при разногласиях привлекался третий автор. Оценка ROBIS включает 21 сигнальный вопрос в четырёх доменах: критерии приемлемости, идентификация и отбор исследований, сбор данных и их оценка, синтез результатов. Ответы классифицировались как да, скорее да, скорее нет, no или нет информации. Ответ да обозначал низкую обеспокоенность, а не информации — недостаток сведений. Общий риск в домене считался низким, если все ответы были да или скорее да. Напротив, домен относили к высокому риску, если хотя бы один вопрос получал оценку нет или скорее нет. Риск считали неопределённым, если присутствовали ответы нет информации, но существовала возможность, что фактически они могли бы быть да или скорее да.

2.9. Оценка перекрытия первичных исследований

Для количественной оценки дублирования первичных исследований между включёнными систематическими обзорами использовали показатель Corrected Covered Area (CCA), валидированный для измерения перекрытия первичных исследований. В расчёт включали общее число публикаций, количество уникальных первичных исследований и общее число анализируемых систематических обзоров. Значения CCA интерпретировали следующим образом: 0–5% — слабое перекрытие, 6–10% — умеренное, 11–15% — высокое, более 15% — очень высокое. Высокие значения CCA указывают на значительную избыточность и требуют осторожной интерпретации синтезированных результатов, чтобы избежать переоценки лечебных эффектов.

2.10. Синтез и анализ данных

Поскольку ожидалась гетерогенность лекарственных протоколов и определений исходов между включёнными обзорами, проведение повторного количественного метаанализа путём объединения данных из нескольких обзоров было признано нецелесообразным из-за высокого риска статистической избыточности. Вместо этого был выполнен нарративный синтез. Данные структурировали и группировали прежде всего по фармакологическим классам — НПВП, кортикостероиды, прочие — и далее по пути введения — системному и местному. Приоритет отдавался результатам обзоров с более высоким методологическим качеством по AMSTAR-2 и меньшим риском систематической ошибки по ROBIS.

3. Результаты

3.1. Отбор исследований

На первом этапе отбора было выявлено 531 потенциально релевантное исследование во всех электронных источниках, включая серую литературу. После удаления дубликатов по названиям и аннотациям были проанализированы 329 записей. Восемнадцать исследований соответствовали критериям включения и были отобраны для полнотекстового анализа. После чтения полного текста были исключены три исследования по следующим причинам: одно оценивало побочные эффекты трамадола только как местного анестетика, а два представляли собой краткие сообщения. Ещё одно исследование было найдено по спискам цитирования. В итоге в исследование вошли 16 систематических обзоров. Процесс отбора исследований показан на рисунке 1 в соответствии с заявлением PRISMA.

Рисунок 1. Блок-схема PRISMA результатов поиска и процесса отбора исследований

3.2. Характеристики включённых обзоров

Как показано в таблице 3, шестнадцать включённых систематических обзоров отражают глобальный интерес к данной теме, причём за последнее десятилетие наблюдался заметный рост числа публикаций. Хотя объём обзоров различался — число включённых первичных исследований варьировало от 4 до 62 на обзор, — большинство обзоров проводили поиск в нескольких базах данных, тогда как охват серой литературы оставался ограниченным.

Согласно клиническим и методологическим характеристикам, приведённым в таблице 4, целевая популяция была достаточно однородной: исследования почти исключительно касались нижнечелюстных зубов с симптоматическим необратимым пульпитом, в лечении которых применяли IANB. Что касается фармакологических вмешательств, наблюдалось явное разнообразие протоколов. Наиболее изученными классами были НПВП и неопиоидные анальгетики, представленные почти во всех обзорах; далее следовали кортикостероиды и опиоиды. Системное введение, прежде всего пероральное, служило стандартной точкой сравнения, хотя в ряде обзоров также анализировались данные по местным путям введения — интралигаментарному и подслизистому. Лидокаин оставался стандартным анестетиком в первичной литературе, а артикаин в более поздних обзорах нередко фигурировал как частая альтернатива.

Таблица 3. Сводка основных характеристик включённых исследований

Примечания к таблице:
NSAIDs — нестероидные противовоспалительные препараты; BBO — Brazilian Dentistry Bibliography; IANB — блокада нижнего альвеолярного нерва; CBM — Chinese biomedical literature database; CINAHL — cumulative index to nursing and allied health literature; CNKI — China national knowledge infrastructure; DARE — database of abstracts of reviews of effects; ICTRP — international clinical trials registry platform; LILACS — Latin American and Caribbean literature in health sciences; SIP — symptomatic irreversible pulpitis; SIGLE — system for information on gray literature in Europe; RCT — лечение корневых каналов; WHO — Всемирная организация здравоохранения.

Таблица 4. Сводка методологических характеристик, клинических особенностей, анестезиологических протоколов и инструментов оценки качества включённых систематических обзоров

Примечания к таблице:
* Размер выборки приведён по числу пациентов (p) или зубов (t).
** Учитывались только лекарственные классы с анальгетическим эффектом.
*** Учитывались техники анестезии и анестетики, связанные с местной или системной премедикацией.

• NI — не указано; 
• SAIDs — стероидные противовоспалительные препараты;
• NSAIDs — нестероидные противовоспалительные препараты; NOAs — неопиоидные анальгетики;
• antiHIST — антигистаминные;
• antNMDA — антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата;
• OAs — опиоидные анальгетики;
• BZD — бензодиазепины;
• IANB — блокада нижнего альвеолярного нерва;
• GG — Gow-Gates;
• GRADE — Gradings of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation;
• IAN — нижний альвеолярный нерв;
• NR — не сообщалось;
• NO — закись азота;
• VA — Vazirani-Akinosi;
• PN — некроз пульпы;
• SIP — симптоматический необратимый пульпит;
• QoE — качество доказательств;
• RoB — риск систематической ошибки.

3.3. Синтез основных результатов по эффективности НПВП и кортикостероидов

Четырнадцать обзоров с метаанализами последовательно указывали, что премедикация НПВП, особенно ибупрофеном в дозе более 400 мг и кеторолаком в дозе 10–20 мг, достоверно повышает вероятность успешной анестезии по сравнению с плацебо. Кортикостероиды, в частности дексаметазон, также продемонстрировали значимую эффективность, особенно в снижении послеоперационной боли и повышении успешности анестезии у симптоматических зубов.

Что касается пути введения, прямые сравнения системного, то есть перорального, и местного — интралигаментарного или подслизистого — введения оказались неубедительными: большинство обзоров не выявили статистически значимой разницы в эффективности между этими подходами. Важно отметить, что определение «успешности анестезии» существенно различалось между обзорами: от «отсутствия боли при доступе» по визуально-аналоговой шкале, равной 0, до «слабой боли» при VAS < 54 мм или просто отсутствия необходимости в дополнительной анестезии.

Эта гетерогенность не позволяет получить единое объединённое значение размера эффекта. Достоверность доказательств, оцениваемая системой GRADE, также существенно различалась — от очень низкой до высокой. Примечательно, что обзоры, демонстрировавшие наибольшие размеры эффекта, часто включали первичные исследования с более высоким риском систематической ошибки. Это отражено в таблице 5.

Таблица 5. Результаты включённых исследований

Примечания к таблице:
* n — число исследований, включённых в метаанализ.

• SAIDs — стероидные противовоспалительные препараты; 
• NSAIDs — нестероидные противовоспалительные препараты;
• IANB — блокада нижнего альвеолярного нерва;
• PVD — словесное описание боли;
• NRS — числовая рейтинговая шкала;
• VeAS — вербальная аналоговая шкала;
• ViAS-HP — визуально-аналоговая шкала Heft-Parker;
• ViAS — визуально-аналоговая шкала;
• NA — неприменимо;
• NI — не указано;
• LTS — уровень чувствительности зуба;
• SIP — симптоматический необратимый пульпит;
• RCT — лечение корневых каналов.

3.4. Методологическое качество (AMSTAR-2)

Методологическое качество большинства пригодных для включения исследований было критически низким, и только два обзора имели высокое качество. Это отражено в таблице 6.

Наиболее частыми неудачами по критическим пунктам были: вопрос 2 — отсутствие заранее зарегистрированного протокола обзора, что отмечалось в 9 из 16 исследований; вопрос 7 — отсутствие перечня исключённых после полнотекстового анализа исследований с обоснованием причин, также в 9 из 16 исследований; вопрос 4 — отсутствие всесторонней поисковой стратегии, например ограничение необоснованно только англоязычными исследованиями или малым числом баз данных, что отмечалось в 5 из 16 исследований.

Среди наиболее значимых нарушений в некритических доменах были отсутствие описания финансирования включённых исследований — 16 из 16 — и отсутствие методов оценки влияния риска систематической ошибки на количественный синтез — 6 из 16.

Особенно важно, что обзоры с наибольшим влиянием, то есть включавшие самые крупные метаанализы, часто не выполняли критерии по «всесторонней поисковой стратегии» и «оценке публикационного смещения», что прямо отражается на надёжности суммарных размеров эффекта.

Таблица 6. Оценка качества исследований по AMSTAR-2

Обозначения:

• Y — да; 
• N — нет; 
• PY — частично да; 
• N/M — нет мета-анализа.

** — критические вопросы.

3.5. Риск систематической ошибки (ROBIS)

Большинство систематических обзоров имели высокий риск систематической ошибки, и только три обзора были отнесены к обзорам с низким риском систематической ошибки. Это показано на рисунке 2.

В домене «критерии приемлемости» исследования, которые не предлагали или не имели заранее опубликованного протокола, считались исследованиями с высоким риском систематической ошибки.

В домене «идентификация и отбор исследований» высокий риск присваивали статьям с недостаточными поисковыми стратегиями или отсутствием дополнительных инструментов для минимизации риска смещения отбора подходящих исследований. 

Домен «сбор данных и оценка» имел неопределённый риск, поскольку исследования не предоставляли информацию о методах снижения систематических ошибок на этих этапах.

Наконец, в домене «синтез и выводы» риск считался высоким, если исследования не применяли методы оценки влияния систематической ошибки отдельных исследований на количественный анализ и не обсуждали возможное влияние этого фактора.

Рисунок 2. Индивидуальный риск систематической ошибки в систематических обзорах по инструменту ROBIS. Зелёные круги обозначают низкий риск систематической ошибки. Красные круги обозначают высокий риск систематической ошибки. Жёлтые круги обозначают неопределённый риск систематической ошибки.

3.6. Анализ перекрытия

Для оценки избыточности между включёнными систематическими обзорами был рассчитан показатель Corrected Covered Area (CCA), предложенный Pieper и соавт. Этот показатель количественно характеризует степень перекрытия первичных исследований между обзорами с учётом общего числа включённых исследований, числа уникальных первичных исследований и количества систематических обзоров.

В данном обзоре было выявлено в общей сложности 338 случаев включения исследований в 16 систематических обзорах, что соответствовало 104 уникальным первичным исследованиям. На основании этих данных значение CCA было рассчитано как 19,5%, что указывает на очень высокую степень перекрытия между включёнными обзорами. Это означает, что существенная часть систематических обзоров опиралась в значительной степени на перекрывающиеся клинические данные, а не на независимые наборы первичных исследований.

На рисунке 3 это перекрытие показано графически с использованием индекса сходства Жаккара, где более тёмные ячейки указывают на более высокую степень совпадения первичных исследований между обзорами, подчёркивая выраженную избыточность, особенно между обзорами [7] и [22], где J = 0,98.

Рисунок 3. Тепловая карта матрицы индекса сходства Жаккара, показывающая попарное перекрытие первичных исследований между 16 включёнными систематическими обзорами. Значения в ячейках представляют коэффициент Жаккара (J), где 0,00 означает отсутствие общих исследований, а 1,00 — идентичные наборы включённых исследований. Цветовой градиент отражает интенсивность перекрытия: более тёмные оттенки указывают на более высокую избыточность между соответствующими обзорами. Диагональная линия отражает сравнение каждого обзора с самим собой (J = 1,00).

4. Обсуждение

Контроль боли у пациентов с необратимым пульпитом представляет серьёзную клиническую проблему, поскольку воспаление в нижнечелюстных молярах часто снижает эффективность блокады нижнего альвеолярного нерва. В данном всеобъемлющем обзоре были синтезированы данные 16 систематических обзоров для оценки влияния пероральной премедикации на успешность анестезии. Обобщённые данные показывают, что премедикация противовоспалительными средствами, прежде всего НПВП и кортикостероидами, может повышать успешность IANB по сравнению с плацебо, хотя общее качество доказательств колеблется от критически низкого до высокого, что требует осторожной интерпретации этих результатов.

4.1. Эффективность НПВП

Синтез данных из нескольких обзоров показывает, что НПВП являются наиболее широко изученным классом премедикации. Их механизм действия, заключающийся в ингибировании синтеза простагландинов, выглядит биологически правдоподобным способом противодействия воспалительным медиаторам, которые сенсибилизируют ноцицепторы при необратимом пульпите. Однако синтез результатов демонстрирует явную дозозависимость. Хотя некоторые обзоры отмечали противоречивые результаты при более низких дозах, имеется согласованность данных в пользу того, что ибупрофен эффективен главным образом в дозах выше 400 мг, например 600–800 мг. Аналогичным образом кеторолак в дозе 10 мг и диклофенак в дозе 50 мг продемонстрировали потенциальное превосходство над более низкими дозами ибупрофена. Это позволяет предположить, что для клинической пользы НПВП в данном контексте терапевтическая доза должна быть достаточной для противодействия выраженной воспалительной среде пульпы.

4.2. Кортикостероиды и опиоиды

Кортикостероиды, особенно дексаметазон, в нескольких обзорах были представлены как высокоэффективное вмешательство для повышения успешности анестезии. Сравнения показывали, что дексаметазон мог превосходить другие схемы премедикации, включая НПВП и трамадол, по достижению успешной анестезии. Примечательно, что путь введения — системный или местный — по-видимому, не оказывал существенного влияния на эффективность, что позволяет предполагать, что основным фактором успеха является сам противовоспалительный механизм, а не способ доставки препарата. Опиоиды, такие как трамадол или комбинации парацетамола с опиоидами, также демонстрировали преимущества по сравнению с плацебо, хотя их реже рекомендуют как препараты первой линии из-за профиля побочных эффектов по сравнению с НПВП и кортикостероидами.

4.3. Седативные препараты и анксиолитики

Хотя тревожность является известным фактором восприятия боли, доказательства в пользу использования бензодиазепинов, таких как триазолам и алпразолам, исключительно для повышения успешности анестетической блокады остаются слабыми и неубедительными. Хотя эти препараты ценны с точки зрения поведенческого ведения пациента и уменьшения тревожности, имеющиеся систематические обзоры не поддерживают их рутинное применение именно с целью усиления физиологического механизма IANB при необратимом пульпите.

4.4. Качество доказательств и риск систематической ошибки

Критически важным результатом данного обзора является хрупкость существующей доказательной базы. Большинство включённых систематических обзоров — 62,5% — были классифицированы как имеющие «критически низкое» методологическое качество по AMSTAR-2, главным образом из-за отсутствия заранее зарегистрированных протоколов и недостаточного обоснования исключения исследований. Кроме того, анализ ROBIS выявил серьёзные проблемы в домене критериев приемлемости во многих обзорах. Поэтому, хотя направление эффекта говорит в пользу премедикации, более категоричные выводы отдельных обзоров должны оцениваться сдержанно. Высокий риск систематической ошибки в первичных исследованиях, часто связанный с недостаточной рандомизацией или сокрытием распределения, означает, что текущие оценки размера эффекта могут быть завышены.

4.5. Ограничения

Данный обзор имеет ряд ограничений, которые требуют учёта. Во-первых, ограничения, присущие первичным систематическим обзорам, такие как высокая гетерогенность дозировок препаратов, времени введения, анестезиологических техник, определений исходов, субъективных шкал оценки боли и небольших размеров выборок, неизбежно отражаются и в настоящем синтезе. В то же время, объединение этих результатов позволяет отчётливо показать критическую необходимость стандартизации в будущих клинических исследованиях.

Во-вторых, серьёзной проблемой обзора обзоров является возможное перекрытие первичных исследований, которое может искусственно увеличивать воспринимаемый объём доказательств. В отличие от предыдущих работ, в данном исследовании эта проблема была формально оценена с помощью расчёта CCA. Полученное очень высокое перекрытие — 19,5% — обусловленное избыточностью в ключевых обзорах, особенно [7] и [22], указывает на то, что существующие систематические обзоры во многом построены на одном и том же базовом наборе клинических исследований. Количественная оценка этого явления позволяет дать более прозрачную интерпретацию совокупных доказательств, чем предыдущие качественные резюме.

Наконец, хотя данная работа дополняет другие недавние обзоры, она отличается тем, что применяет строгие методологические инструменты, в частности ROBIS, и даёт количественную оценку избыточности первичных исследований с использованием матрицы CCA. Хотя публикационное смещение формально не оценивалось, включение обзоров с критически низким качеством указывает на возможность преобладания «положительных» результатов; этот фактор авторы попытались нивелировать рекомендацией осторожной интерпретации полученных данных.

5. Выводы

Современные данные подтверждают эффективность системной премедикации НПВП, особенно ибупрофеном в дозе более 400 мг и кеторолаком в дозе 10–20 мг, а также кортикостероидами, прежде всего дексаметазоном в дозе 0,5 мг, для повышения успешности блокады нижнего альвеолярного нерва при необратимом пульпите. Аналогично, местное введение кортикостероидов, в частности дексаметазона 4 мг/мл, по-видимому, потенцирует анестезию за счёт уменьшения воспаления.

Однако эти результаты необходимо интерпретировать с осторожностью из-за преимущественно низкого методологического качества включённых обзоров и существенного перекрытия между включёнными исследованиями, отражённого показателем CCA = 19,5%. Такая высокая избыточность указывает на то, что кажущийся консенсус в значительной степени формируется за счёт многократного анализа повторяющегося набора первичных исследований, а не за счёт широкой базы независимых данных. Следовательно, хотя данные протоколы выглядят многообещающими, сочетание перекрытия данных и методологической гетерогенности не позволяет установить окончательный «золотой стандарт».

Будущие исследования должны сместить акцент с проведения новых систематических обзоров на выполнение хорошо спланированных и стандартизированных клинических исследований для получения новых независимых данных.

Кроме того, более полная интеграция факторов, связанных с пациентом, таких как тревожность, вариабельность восприятия боли и влияние оператора, позволила бы получить более целостную клиническую картину.