Дентикли пульпы зуба: современные представления об этиологии, патогенезе и клиническом значении

Дентикли пульпы зуба: современные представления об этиологии, патогенезе и клиническом значении

Авторы: В.А. Осипова, А.А. Коляда, В.А. Молокова

Журнал: Клиническая стоматология, 2023

Ссылка на оригинальный источник

Почему дентикли остаются проблемой в эндодонтии?

Результат эндодонтического лечения зависит от множества факторов, и один из важнейших — возможность качественно провести механическую обработку системы корневых каналов. Дентикли способны существенно осложнить эту задачу.

В одном зубе может находиться от одного до 12 и более дентиклей, причем их размеры варьируют от мельчайших частиц до крупных кальцифицированных масс. В некоторых случаях они способны практически полностью перекрывать полость зуба и тем самым затруднять диагностику и лечение осложненных форм кариеса.

При этом, несмотря на достаточно высокую распространенность дентиклей и их клиническое значение, вопросы происхождения и механизмов формирования этих образований до сих пор нельзя считать окончательно изученными.

Ситуацию дополнительно усложняет отсутствие абсолютно единого определения самого понятия «дентикль».

В. Л. Быков определяет дентикли как округлые или неправильной формы обызвествленные образования различного размера — вплоть до 2–3 мм, — располагающиеся в коронковой или корневой пульпе.

Ю. И. Афанасьев рассматривает их как вторичный, или заместительный, дентин с нечеткой направленностью дентинных канальцев и многочисленными интерглобулярными пространствами. Такие образования могут находиться как в предентине, так и непосредственно в пульпе.

В МКБ-10 дентикли, пульпарные кальцификации и пульпарные камни относятся к группе «Дегенерация пульпы» — K04.2.

В научной литературе также встречается представление о дентиклях как о результате дегенеративных изменений и одновременно приспособительных реакций пульпы.

Такое разнообразие определений хорошо иллюстрирует одну из основных проблем: единого представления о механизмах образования дентиклей пока нет.

Как дентикли располагаются в пульпе?

Авторы приводят схему различных вариантов локализации дентиклей.

Рис. 1. Дентикли в пульпе зуба: E — эмаль, D — дентин, C — цемент, P — пульпа, CDT — свободный дентикль, PDT — пристеночный дентикль, IDT - интерстициальный дентикль

На схеме показаны три основных варианта:

• свободный дентикль — окружен пульпой;

• пристеночный — соприкасается со стенкой полости зуба;

• интерстициальный, или замурованный, — находится внутри дентина.

Клиническое течение патологии также может различаться. В частности, конкрементозный пульпит не всегда проявляется типичной симптоматикой.

В литературе описывается латентное течение, при котором выраженные клинические проявления отсутствуют, а дентикли становятся случайной находкой при рентгенологическом исследовании, выполненном по другому поводу. Однако в некоторых случаях пациенты могут испытывать самопроизвольную боль.

Из чего состоят дентикли?

Особый интерес представляет их гистологическое строение.

Дентикли могут состоять из тубулярного дентина, окружающего центральный эпителий. Со временем этот эпителий подвергается дегенерации, а канальцы в дентине склерозируются. Из-за этого становится сложнее отличить истинные дентикли от ложных.

Кроме того, строение одного и того же дентикля может быть неоднородным: одна его часть способна иметь высокоорганизованную структуру, другая — низкоорганизованную.

Авторы связывают это с различной способностью отдельных участков пульпы продуцировать дентин.

Минеральный состав

Минеральная составляющая дентиклей примерно в 98% случаев представлена:

• аморфными кристаллами франколита;

• гидроксиапатитами;

• хлорапатитами;

• фторапатитами.

На воду и органические вещества приходится менее 2%.

При этом химический состав дентиклей отличается от обычного дентина: для них характерно более высокое содержание кальция и фосфора и нарушение соотношения между этими элементами.

Исследование Д. В. Киселевой и соавторов позволило дополнить эти сведения. Авторы обнаружили у дентиклей гетерогенную пористую структуру, которая может быть параллельно-волокнистой и спутанно-волокнистой.

Причем внутри одного образования могут одновременно присутствовать участки, богатые органическими веществами, и значительно минерализованные области.

Рис. 2. СЭМ-изображения дентиклей

На опубликованных в статье снимках сканирующей электронной микроскопии хорошо видна выраженная неоднородность структуры кальцификатов: от относительно массивных участков до волокнистых и пористых областей.

Какие элементы обнаруживаются в дентиклях?

Минеральный компонент представлен биогенным апатитом переменного состава. Также обнаруживаются пленки хлор-сера-кремнисто-глиноземистого состава.

Исследования выявили повышенное содержание:

• натрия;

• магния;

• калия;

• алюминия;

• кремния;

• в некоторых областях — цинка и стронция.

Среди анионов отмечено повышенное содержание хлора и серы.

Авторы отдельно обращают внимание на несколько элементов, которые потенциально могут помочь понять механизмы формирования дентиклей.

Например, сера играет важную роль в деятельности одонтобластов. Это может косвенно подтверждать теорию, согласно которой возникновение кальцификатов связано с активацией синтетической функции этих клеток.

Повышенное содержание цинка и меди рассматривается в контексте активности супероксиддисмутазы — цинк- и медьсодержащего фермента-антиоксиданта. На фоне воспалительных процессов в пульпе развивается окислительный стресс, который потенциально может способствовать чрезмерной активации минерализации и формированию дентиклей.

Наличие свинца также может указывать на воспалительный процесс, предшествующий появлению очагов минерализации. Авторы приводят исследование 2015 года, согласно которому продолжительное воздействие высоких концентраций свинца на организм способно приводить, среди прочих негативных последствий, к появлению дентиклей.

Расположение дентикля влияет на его строение

Интересные результаты были получены A. Palatyńska-Ulatowska и соавторами.

Исследователи установили, что морфология и химический состав кальцификатов могут зависеть от того, где именно в полости зуба они располагаются.

Дентикли коронковой части имели преимущественно узловатую морфологию, тогда как образования в корневых каналах были более диффузными и по своей форме могли напоминать анатомию самого канала.

В качестве возможного объяснения авторы рассматривают различия в строении коронковой и корневой пульпы.

В коронковом отделе находится большое количество клеток, поэтому кальцификаты могут формироваться в виде узлов вокруг поврежденных клеточных элементов.

Для корневой пульпы характерны сосудистые пучки большего калибра и более высокое содержание коллагеновых волокон, что может определять диффузный характер кальцификации.

Отличается и химический состав: дентикли корневых каналов содержали меньше кальция и фосфора, чем образования, расположенные в коронковой пульпе.

Классификация дентиклей

Единой классификации дентиклей не существует, поэтому их разделяют сразу по нескольким признакам.

По расположению

Выделяют:

Свободные дентикли — со всех сторон окружены тканью пульпы.

Пристеночные дентикли — соприкасаются со стенкой полости зуба.

Интерстициальные, или замурованные — включены в дентин.

По степени организации

Здесь выделяют прежде всего истинные и ложные дентикли.

Истинные, или высокоорганизованные, представляют собой участки гетеротопического отложения дентина в пульпе. Они состоят из обызвествленного дентина, по периферии окружены одонтобластами и, как правило, содержат дентинные трубочки.

Предполагается, что источником их формирования являются преодонтобласты, которые под действием пока не до конца понятных индуцирующих факторов трансформируются в одонтобласты.

Ложные, или низкоорганизованные, дентикли имеют другое строение. Они состоят из концентрических слоев обызвествленного материала, обычно откладывающегося вокруг некротизированных клеток, и не содержат дентинных трубочек.

Именно ложные дентикли встречаются значительно чаще.

Некоторые авторы дополнительно выделяют диффузные, или аморфные, дентикли. Они отличаются более неправильной формой и возникают в тесной связи с кровеносными сосудами.

По количеству

Дентикли могут быть:

• единичными;

• множественными;

• спаянными между собой с образованием конгломератов.

В отдельных случаях они достигают таких размеров, что способны облитерировать полость зуба и корневые каналы.

По топографии

Выделяют коронковые и корневые дентикли.

По происхождению

Еще один вариант классификации предполагает разделение на активно и пассивно образуемые.

Активно образуемые, в свою очередь, подразделяют на высоко- и низкоорганизованные.

К пассивно образуемым относят крахмальные тельца, петрификацию межклеточного вещества и обызвествление сосудов и нервов.

Почему образуются дентикли?

Это, пожалуй, одна из наиболее интересных частей обзора.

Авторы подчеркивают: единственной причины образования дентиклей не существует. Патология рассматривается как мультифакториальная.

Генетические нарушения

Дентикли могут появляться при наследственных нарушениях развития твердых тканей зубов.

Один из примеров — несовершенный дентиногенез. При этом состоянии пульпа может быть практически полностью заполнена дентиклями.

При дисплазии Стентона–Капдепона, сопровождающейся нарушением развития эмали и дентина, также возможно появление дентиклей, а одновременно с этим — сужение и уменьшение объема полости зуба.

Патологическая стираемость зубов

В литературе описано образование как периферических, так и центрально расположенных дентиклей при патологической стираемости III степени.

На фоне выраженных воспалительных изменений пульпы нормальная функция одонтобластов нарушается. Частично сохранившиеся преодонтобласты могут формировать кальцифицированные образования, которые дополнительно затрудняют деятельность одонтобластов и других клеточных и тканевых структур пульпы.

Кариес, пульпит и периодонтит

Патологические процессы непосредственно в зубе и окружающих тканях также рассматриваются как возможные факторы образования дентиклей.

Среди них:

• кариес;

• пульпит;

• периодонтит.

Воспалительные и дистрофические изменения способны влиять на кровоснабжение и метаболические процессы в пульпе и тем самым создавать условия для кальцификации.

Общесоматические заболевания и нарушения обмена веществ

В качестве возможных факторов рассматриваются:

• сахарный диабет;

• хронические заболевания;

• нарушения обменных процессов;

• гиповитаминозы A, C и D;

• заболевания эндокринной системы, включая синдром Кушинга.

Травмы зубов

Еще один важный фактор — механическая травма:

• ушиб;

• вывих;

• подвывих;

• перелом коронки;

• перелом корня.

Кроме острой травмы, значение может иметь хроническая механическая нагрузка, в частности связанная с использованием ортодонтических или ортопедических конструкций.

Как формируются дентикли: основные теории патогенеза

Если с этиологией все достаточно сложно, то с патогенезом ситуация еще интереснее. В литературе одновременно существует несколько гипотез.

Дегенеративные изменения пульпы

Одна из наиболее распространенных точек зрения заключается в том, что дентикли возникают вследствие дегенеративных изменений пульпы.

Большое значение при этом имеет ее реактивность.

Одновременно кальцификация может рассматриваться как результат приспособительных реакций, которые активируются в ответ на повреждающие факторы.

Теория одонтобластов

Согласно другому механизму, ключевую роль играет избыточное образование одонтобластов из преодонтобластов.

При определенных условиях клетки начинают активно участвовать в формировании минерализованной ткани, что в конечном итоге приводит к появлению дентиклей.

Микробиологическая теория

Существует и совершенно другой взгляд на проблему.

Некоторые исследователи предполагают, что первоначально кристаллы могут выпадать вокруг бактерий или погибших бактериальных колоний, после чего кальцифицированное образование постепенно увеличивается.

Вокруг дентикля может формироваться грануляционная ткань, которая позднее трансформируется в соединительную. Этот процесс способен дополнительно способствовать облитерации полости зуба.

В контексте микробиологического механизма отдельно рассматривается возможная роль Nanobacterium sanguineum.

При этом авторы обзора отмечают, что подобная гипотеза противоречит теории формирования дентиклей, ассоциированной с одонтобластами.

Возраст и образование дентиклей

Возраст рассматривается как один из важных факторов формирования кальцификатов.

По мере старения изменяются свойства клеток пульпы, синтетическая активность одонтобластов и интенсивность склеротических процессов.

Особое внимание авторы уделяют исследованию A. Nozu и соавторов, посвященному связи старения и одонтобластической дифференцировки клеток пульпы.

Известно, что концентрация фактора некроза опухоли альфа — TNF-α — в крови пожилых людей выше, чем у молодых.

Исследование показало, что при увеличении содержания TNF-α повышается активность дифференцировки одонтобластических клеток, одновременно снижаясь степень минерализации продуктов их деятельности.

Исходя из этого, возрастное образование дентиклей может быть связано в том числе с изменением реакции клеток пульпы на TNF-α.

Почему дентикли могут появляться при сахарном диабете?

Авторы подробно рассматривают этот вопрос.

При сахарном диабете возможны микроангиопатии. Повышается проницаемость эндотелия, происходит накопление белков в стенках капилляров, ухудшается кровоснабжение тканей.

В пульпе это способно приводить к:

ухудшению кровоснабжения → ишемическим изменениям → дистрофии тканей → отложению кристаллов → формированию дентиклей.

Кроме того, сахарный диабет способен изменять активность одонтобластов и тем самым влиять на их синтетическую функцию.

Отдельно рассматривается роль остеопонтина. Клетки пульпы способны реагировать на локальные и системные раздражители, активируя остеопонтин и формируя кальцификаты. При сахарном диабете этот механизм может усиливаться на фоне повышенной концентрации глюкозы.

Ортодонтическое лечение и дентикли: есть ли связь?

Еще один интересный фактор — продолжительная ортодонтическая нагрузка.

Исследование О. А. Фролова и соавторов показало изменения гемодинамики пульпы на фоне ортодонтического лечения.

В частности, было обнаружено статистически значимое снижение индекса периферического сопротивления Пурсело после лечения, что свидетельствует об уменьшении сосудистого сопротивления кровотоку.

При продолжительно действующей нагрузке возможно появление артериоловенулярных и венуловенулярных анастомозов. Происходит сброс крови по шунтам, вследствие чего уменьшается нутритивный и увеличивается юкстакапиллярный кровоток.

Dr. Jose George и соавторы также обнаружили корреляцию между возникновением дентиклей и ортодонтической нагрузкой.

Авторы объясняют ее двумя потенциальными механизмами:

• хроническое ортодонтическое воздействие → нарушение кровообращения в пульпе; 

и/или

• ортодонтическая сила → воспалительная реакция со стороны пародонта.

Оба механизма — как отдельно, так и в совокупности — могут создавать условия для формирования дентиклей.

Насколько часто встречаются дентикли?

Здесь литературные данные существенно расходятся.

По одним источникам, частота выявления дентиклей в различных возрастных группах составляет 39,9–53,9%.

По другим данным, показатель может достигать 90%.

Почему такая большая разница?

Одна из причин заключается в диагностических возможностях рентгенологического исследования. На рентгенограммах чаще обнаруживаются кальцификаты диаметром более 200 мкм. Соответственно, небольшие дентикли могут просто оставаться незамеченными.

Авторы предполагают, что при гистологическом исследовании показатели распространенности могли бы оказаться выше.

В каких зубах дентикли встречаются чаще?

Согласно приведенным в обзоре исследованиям, наиболее часто дентикли обнаруживают в молярах.

Есть данные, согласно которым распространенность на верхней челюсти значительно выше, чем на нижней:

верхняя челюсть — 67,3%;
нижняя челюсть — 32,7%.

Однако авторы специально отмечают, что эти результаты противоречат данным других исследований, поэтому рассматривать такое распределение как однозначно установленное нельзя.

Наиболее распространенными являются свободнолежащие дентикли, расположенные непосредственно в пульпе. Пристеночные образования выявляются реже.

Как распространенность связана с возрастом?

Возрастная зависимость прослеживается достаточно отчетливо.

Дентикли значительно чаще обнаруживают у пациентов среднего и старшего возраста, чем у молодых людей и детей.

В исследовании Dr. Jose George и соавторов наиболее высокая частота была зарегистрирована в возрастной группе 32–42 года.

Это согласуется с представлением о том, что с возрастом в пульпе происходят изменения синтетических свойств одонтобластов и усиливаются склеротические процессы.

Дентикли и общесоматические заболевания

Одна из самых необычных частей обзора посвящена возможной связи пульпарных кальцификатов с заболеваниями других органов и систем.

При этом важно учитывать: представленные в литературе данные неоднозначны, и само наличие корреляции не означает, что дентикли являются причиной или следствием конкретного заболевания.

Авторы отмечают возможную связь кальцификации пульпы с метаболическим дисбалансом и нарушениями обменных процессов.

В литературе не была установлена однозначная связь дентиклей с:

• желчнокаменной болезнью;

• литиазом почек;

• подагрой;

• гиперцементозом;

• мигренью.

При этом описывается корреляция с атеросклерозом и акромегалией.

Дентикли и камни в почках

Особенно интересные результаты получены N. Movahhedian и соавторами.

Исследователи оценивали взаимосвязь кальцификатов пульпы с образованием камней в почках.

Общей статистически значимой корреляции между самим фактом наличия дентиклей и камней в почках установлено не было.

Однако обнаружилась другая закономерность: значение имело количество зубов с дентиклями.

Согласно приведенным авторами данным, вероятность наличия камней в почках была в 5,78 раза выше у пациентов, имеющих дентикли в трех и более зубах.

Дентикли и сердечно-сосудистые заболевания

В литературе также рассматривается возможная корреляция пульпарных кальцификатов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В исследовании S. Nachiappan и соавторов изучалась распространенность дентиклей у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Всего в исследование вошли 300 человек в возрасте от 25 до 65 лет.

Их разделили на две группы:

• 150 пациентов с ИБС — 113 мужчин и 37 женщин;

• 150 здоровых участников соответствующего возраста и пола.

У пациентов с ИБС авторы исследования зафиксировали 100%-ную распространенность камней пульпы.

Различалось и их количество:

Различия оказались статистически значимыми.

Что может объединять дентикли и сосудистые кальцификаты?

В качестве одного из возможных связующих механизмов рассматривается остеопонтин.

Этот белок участвует в формировании дентиклей и одновременно является компонентом атеросклеротических бляшек.

Согласно рассмотренной авторами гипотезе, формирование кальцификатов пульпы, камней в почках, кальцификации суставов и атеросклеротических бляшек может иметь общие черты, связанные с образованием апатита.

В рамках этой теории также рассматриваются нанобактерии, способные формировать биологический апатит на своих клеточных стенках.

Однако эти сведения в статье представлены именно как обсуждаемые патогенетические гипотезы, а не как окончательно доказанный механизм.

Что все это означает для практической эндодонтии?

Главная практическая проблема дентиклей заключается не только в их распространенности, но и в том, насколько сильно они способны изменить внутреннюю анатомию зуба.

Кальцифицированные образования могут:

• располагаться непосредственно в пульпе;

• соприкасаться со стенками полости;

• включаться в дентин;

• образовывать множественные конгломераты;

• частично или значительно облитерировать полость зуба;

• распространяться в область корневых каналов.

В результате доступ к системе корневых каналов и ее полноценная механическая обработка могут существенно осложняться.

При этом клиническая картина не всегда позволяет заранее предположить наличие дентиклей. Патология способна протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при рентгенологическом исследовании.

Дополнительную сложность представляет то, что стандартная рентгенография позволяет увидеть далеко не все кальцификаты: небольшие образования могут оставаться за пределами ее диагностических возможностей.

Главное: дентикли — мультифакториальная патология

Проведенный авторами обзор показывает, насколько сложно свести происхождение дентиклей к одному механизму.

На их формирование потенциально способны влиять сразу несколько групп факторов:

Не менее разнообразны и предполагаемые механизмы патогенеза: дегенеративные и адаптационные изменения пульпы, активность одонтобластов и преодонтобластов, воспаление, нарушение кровоснабжения, минерализация вокруг поврежденных клеток или микроорганизмов.

Именно поэтому авторы рассматривают дентикли как мультифакториальную патологию пульпы.

Заключение

Несмотря на многолетнее изучение дентиклей, единого представления об их этиологии и патогенезе до сих пор не существует.

Современные исследования позволяют предположить, что кальцификаты пульпы формируются под влиянием целого комплекса местных и системных факторов. Значение могут иметь возраст пациента, состояние одонтобластов, воспалительные и дегенеративные процессы в пульпе, нарушения микроциркуляции, травма и продолжительная механическая нагрузка, наследственные нарушения формирования твердых тканей зуба и некоторые общесоматические заболевания.

Отдельный интерес представляют возможные микробиологические механизмы, участие остеопонтина и обнаруживаемые в исследованиях ассоциации дентиклей с сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и другими патологическими состояниями. Однако часть этих взаимосвязей остается дискуссионной и требует дальнейшего изучения.

Для практикующего стоматолога значение проблемы очевидно: дентикли могут длительное время существовать без выраженных симптомов, но при необходимости эндодонтического вмешательства существенно затруднять доступ к системе корневых каналов и ее полноценную механическую обработку.

Поэтому дальнейшее изучение причин и механизмов формирования кальцификатов имеет не только теоретическое значение. Более полное понимание патогенеза дентиклей потенциально может помочь совершенствовать подходы к диагностике, профилактике и выбору тактики эндодонтического лечения. Именно противоречивость существующих научных данных авторы обзора называют одним из аргументов в пользу продолжения исследований этой патологии.