Основы проведения безопасного местного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике

Основы проведения безопасного местного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике

Авторы: Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Бабаджанян Р.С., Громовик М.В.

Журнал: РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2019; выпуск 23(3-4)

Ссылка на оригинальный источник

Местная анестезия стала настолько привычной частью стоматологического приёма, что иногда воспринимается исключительно как технический этап: выбрать препарат, выполнить инъекцию, дождаться наступления обезболивания и приступить к лечению.

Однако безопасность местной анестезии складывается далеко не только из выбора анестетика.

Состояние пациента до вмешательства, сопутствующие заболевания, артериальное давление, уровень тревожности, способ введения препарата, концентрация вазоконстриктора, скорость инъекции, проведение аспирационной пробы и наблюдение за гемодинамикой во время лечения — всё это может иметь значение.

Авторы статьи поставили перед собой задачу разработать протокол безопасного местного обезболивания на основании клинико-функциональных исследований и анализа стоматологической практики. Причиной такого внимания к безопасности стало в том числе то, что риск общих осложнений может быть связан непосредственно с моментом инъекции местного анестетика.  

В результате безопасность анестезии рассматривается в работе не как отдельная манипуляция, а как последовательный процесс — от первого разговора с пациентом до мониторирования его состояния во время вмешательства.

На каких данных основана работа?

Исследование объединяет результаты нескольких направлений наблюдения.

Для анализа способов обезболивания в амбулаторной стоматологии авторы изучили работу 48 стоматологических клиник Москвы и Московской области и проанализировали 4500 историй болезни пациентов в возрасте от 18 до 87 лет.

Отдельно была изучена распространённость повышенного артериального давления на стоматологическом приёме. Для этого обследовали 1590 пациентов 18–85 лет, среди которых было 730 мужчин и 860 женщин.

Ещё одна часть исследования была посвящена тревожности. Авторы сравнили фармакологические и психологические способы коррекции дистресса у 320 пациентов в возрасте 18–59 лет с исходно средним уровнем ситуативной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина. В эту выборку вошли 145 мужчин и 175 женщин.

В исследовании применялись фармакологическая коррекция препаратом Афобазол 10 мг перед вмешательством, поведенческая психотерапия и мотивационное интервьюирование. Также использовались шкала ASA, тонометрия, пульсоксиметрия, мониторирование и разработанные ранее инструменты оценки эффективности обезболивания. 

Получается довольно широкая база: авторов интересовало не только то, сработал ли анестетик, но и всё окружение местной анестезии — соматический статус пациента, эмоциональное состояние и безопасность проведения вмешательства.

Первый этап безопасности — ещё до инъекции

Один из центральных тезисов работы заключается в том, что безопасное обезболивание начинается задолго до введения препарата. Первым этапом должен становиться полноценный сбор анамнеза. И результаты анализа медицинской документации, приведённые авторами, здесь достаточно показательны.

Опросники применялись только в 50% исследованных стоматологических клиник. При этом авторы указывают 20% государственных и 30% коммерческих клиник.

В графе «перенесённые заболевания» чаще всего фиксировались:

• простудные заболевания — 71,2%;
• грипп — 45,3%;
• детские инфекции — 24,2%;
• сахарный диабет — 18,7%;
• инфаркт миокарда — 2,5%;
• гипертоническая болезнь — всего 1,2%. 

И именно последний показатель особенно интересно сопоставить с результатами непосредственного обследования пациентов.

Артериальное давление: анамнеза может быть недостаточно

При обследовании 1590 пациентов авторы получили совсем другую картину.

Показатели систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст. и диастолического ≥90 мм рт. ст. были зарегистрированы у 75% обследованных пациентов. При этом частота повышения давления зависела от характера стоматологического приёма.

Перед оказанием плановой терапевтической стоматологической помощи повышенные показатели АД были выявлены у 34,6% пациентов. Перед неотложным стоматологическим вмешательством — уже у 65,9%. На ортопедическом стоматологическом приёме повышение артериального давления было зарегистрировано у 29,5% пациентов. 

Сопоставление этих результатов с медицинской документацией хорошо объясняет логику разработанного авторами протокола. Если в историях болезни гипертоническая болезнь фигурировала лишь в 1,2% случаев, это вовсе не означало, что у остальных пациентов давление непосредственно перед вмешательством находилось в пределах целевых значений.

Поэтому оценка функционального состояния пациента становится самостоятельным этапом подготовки к местной анестезии.

Тревожность — тоже часть проблемы безопасного обезболивания

Стоматологический приём для многих пациентов сам по себе является стрессовым событием. И авторы статьи рассматривают эмоциональное состояние не как второстепенную проблему комфорта пациента, а как фактор, который необходимо учитывать перед вмешательством.

В работе изучались как фармакологические, так и психологические методы коррекции тревожности. В качестве фармакологического варианта в исследовании использовали Афобазол в дозе 10 мг.

Психологическая коррекция включала поведенческую психотерапию и мотивационное интервьюирование. Авторы отдельно отмечают эффективность психологического подхода. При мотивационном интервьюировании важными элементами взаимодействия становятся проявление эмпатии, избегание сопротивления, поддержание положительной самооценки пациента и формирование благожелательной, доверительной атмосферы общения между стоматологом и тревожным пациентом. 

Это важная часть работы: безопасность обезболивания здесь фактически начинается не с карпулы и иглы, а с коммуникации врача и пациента.

Рисунок 1. Как менялась тревожность пациентов при разных способах коррекции дистресса

Первый рисунок посвящён динамике ситуативной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина у 320 пациентов с исходно средним уровнем тревожности.

Авторы сравнивали несколько вариантов коррекции в разные посещения и оценивали состояние пациента до вмешательства и через 50 минут. На графике представлены Афобазол, поведенческая психотерапия, мотивационное интервьюирование и комбинированный вариант «Афобазол + поведенческая психотерапия». Для представленных различий указано p ≤ 0,05. 

Выбор анестетика — только один из элементов протокола

После оценки состояния пациента и коррекции тревожности возникает следующий вопрос: какой препарат и какой способ обезболивания использовать?

Авторы подчёркивают, что эффективность и безопасность местной анестезии зависят сразу от двух составляющих: выбора местноанестезирующего раствора и способа его введения в ткани челюстно-лицевой области.

В рамках опубликованной в 2019 году работы в качестве препарата выбора авторы рассматривают раствор на основе 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000, указывая на низкую токсичность и высокую скорость метаболизма. Но особенно интересно, что один и тот же раствор используется по-разному в зависимости от области вмешательства.

Верхняя челюсть и фронтальный отдел нижней: инфильтрационная анестезия

Для лечения и удаления зубов верхней челюсти, а также зубов фронтального отдела нижней челюсти авторы рекомендуют инфильтрационный способ обезболивания 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000.

Полученные показатели составили:

• эффективность — 97,3 ± 1,3%;
• продолжительность — 29,2 ± 2,48 минуты;
• МПА — 96,3 ± 1,23%;
• скорость введения — 1 мл/мин. 

То есть авторы описывают не просто выбор препарата, но сразу несколько параметров его применения — способ введения, концентрацию вазоконстриктора и скорость инъекции.

Последний показатель особенно легко потерять при пересказе статьи, хотя в протоколе он повторяется и для других вариантов обезболивания: 1 мл в минуту.

А что с молярами нижней челюсти?

Для лечения и удаления нижних моляров подход меняется. Авторы рекомендуют проводниковый способ обезболивания у нижнечелюстного отверстия. При этом принципиально важной частью процедуры они называют обязательное проведение аспирационной пробы. Использовался тот же 4% артикаин с эпинефрином 1:200 000.

Эффективность такой анестезии в исследовании достигала: 92,54 ± 1,3%, а её продолжительность составляла 35,2 ± 2,43 минуты. Скорость введения препарата вновь составляла 1 мл/мин. 

Таким образом, в протоколе появляется ещё один элемент безопасности: при проводниковой анестезии нижней челюсти авторы отдельно подчёркивают необходимость аспирационной пробы.

Можно ли повысить эффективность обезболивания нижних моляров?

Да — в исследовании авторы описывают дополнительный вариант. При использовании пародонтального метода введения 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 эффективность обезболивания повышалась до 95,54 ± 0,3%. 

Рисунок 2. Эффективность 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000 при разных способах введения

На рисунке 2 авторы сопоставляют эффективность одного и того же раствора — 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000 — при нескольких вариантах введения:

• инфильтрационном;
• модифицированном пародонтальном;
• проводниковом у нижнечелюстного отверстия;
• проводниковом у нижнечелюстного отверстия с дополнительным МПА.

Для сравнения указано p ≤ 0,05. 

Нужно ли увеличивать концентрацию эпинефрина?

Ещё один практически интересный вопрос, который рассматривается в статье, — концентрация вазоконстриктора. Может показаться логичным: если эпинефрина больше, анестезия должна стать эффективнее. Однако в приведённых авторами данных увеличение концентрации эпинефрина в 4% растворе артикаина с 1:200 000 до 1:100 000 не приводило к достоверному повышению эффективности обезболивания.

При этом более выраженный и стойкий эффект ишемии слизистой оболочки альвеолярного отростка, пародонта и пульпы способствовал пролонгированию анестезии. 

Это довольно важное наблюдение: увеличение концентрации вазоконстриктора в рамках приведённых авторами данных не означало автоматического увеличения эффективности самого обезболивания.

До 40 минут практически безболезненного вмешательства

По данным авторов, применение 4% артикаина с адреналином 1:200 000 позволяло практически безболезненно выполнять стоматологические вмешательства продолжительностью до 40 минут.  Однако статья в целом показывает, почему этот результат нельзя сводить к формуле «взяли нужный анестетик — получили безопасную анестезию».

Выбор раствора — лишь один из этапов. До него необходимо определить состояние пациента и возможные риски, а во время лечения — при необходимости продолжать контролировать гемодинамические показатели.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями требуют отдельного внимания

Для пациентов с сопутствующей патологией авторы рекомендуют мониторирование гемодинамических показателей во время стоматологического вмешательства.

Для этого могут использоваться:

• тонометр;
• пульсоксиметр;
• отдельный монитор, предназначенный для анестезиологического пособия. 

В контексте результатов обследования 1590 пациентов эта рекомендация выглядит особенно логичной. Повышенное давление непосредственно перед стоматологическим вмешательством встречалось значительно чаще, чем диагноз гипертонической болезни был отражён в проанализированной документации. 

Поэтому врачу важно ориентироваться не только на сведения, которые пациент сообщает о себе, но и на его фактическое функциональное состояние непосредственно перед вмешательством.

Безопасная анестезия — это алгоритм, а не одна инъекция

Все результаты своей работы авторы в итоге объединяют в единый протокол.

Рисунок 3. Протокол проведения местного обезболивания

Именно в таком виде авторы визуально представляют предложенный протокол безопасного местного обезболивания. Это очень важная последовательность. Врач не начинает с вопроса «какой анестетик взять?».

Выбор местной анестезии находится только на шестом этапе схемы. Ему предшествуют сбор общего и лекарственного анамнеза, оценка функционального состояния пациента, решение о возможности оказания помощи амбулаторно и работа с тревожностью.

А после выбора анестезии безопасность не заканчивается: следуют мониторирование и готовность персонала к оказанию неотложной помощи.

Разберём этот протокол подробнее

1. Сбор анамнеза

На первом этапе врачу необходимо получить информацию о состоянии здоровья пациента и перенесённых заболеваниях. Результаты анализа 4500 историй болезни показывают, почему формального заполнения документации может быть недостаточно: некоторые значимые состояния могли фиксироваться значительно реже, чем выявлялись при непосредственном обследовании. 

2. Лекарственный анамнез

Следующий отдельный пункт схемы — лекарственный анамнез. Авторы намеренно выделяют его из общего сбора анамнеза, подчёркивая необходимость учитывать фармакологический контекст до проведения обезболивания. Сам рисунок не расшифровывает подробный перечень лекарственных взаимодействий или конкретных препаратов, поэтому расширять этот раздел за пределы исходной статьи было бы некорректно. 

3. Определение функционального состояния

Далее врач должен оценить состояние пациента непосредственно перед вмешательством. В исследовании использовались, в частности, тонометр, пульсоксиметр, монитор и шкала ASA. 

Особое внимание в публикации уделено артериальному давлению — и полученные цифры показывают, почему измерение объективных показателей может быть существенной частью подготовки.

4. Можно ли вообще проводить лечение амбулаторно?

Следующий пункт схемы — определение возможности оказания стоматологической помощи в амбулаторных условиях. Это важный промежуточный этап между оценкой пациента и собственно лечением. Иными словами, выявление факторов риска должно не просто фиксироваться в карте — оно должно влиять на дальнейшее решение врача.

5. Коррекция тревожности

Следующим этапом авторы ставят работу с эмоциональным состоянием пациента. В исследовании для этого изучались как фармакологические, так и психологические подходы. Особое место занимает поведенческая психотерапия и мотивационное интервьюирование. ОСНОВЫ ПРОВЕДЕНИЯ БЕЗОПАСНОГО М…

Таким образом, тревожность пациента в логике статьи — не просто неприятное субъективное ощущение, а один из факторов, которые следует учитывать при подготовке к стоматологическому вмешательству.

6. Выбор способа местного обезболивания

Только после предыдущих этапов схема переходит непосредственно к анестезии. И здесь выбор зависит от области вмешательства. Для верхней челюсти и фронтального отдела нижней авторы приводят данные в пользу инфильтрационной анестезии 4% артикаином с эпинефрином 1:200 000.

Для нижних моляров — проводникового обезболивания у нижнечелюстного отверстия с обязательной аспирационной пробой. В качестве дополнительного способа повышения эффективности описан пародонтальный метод введения. 

7. Мониторирование состояния во время лечения

После введения анестетика контроль пациента не прекращается. При наличии сопутствующей патологии авторы рекомендуют мониторирование гемодинамических показателей во время вмешательства. Для этого могут использоваться тонометр, пульсоксиметр или специальный монитор. 

8. Готовность к неотложной помощи

Последний блок протокола касается уже не конкретного пациента или препарата, а самой стоматологической клиники. Авторы включают в алгоритм оснащённость клиники средствами для оказания неотложной помощи и наличие соответствующих навыков у медицинского персонала. 

То есть безопасность местной анестезии в представленной концепции зависит не только от действий одного стоматолога, но и от готовности всей клинической системы реагировать на возможное осложнение.

Ключевые цифры исследования

Если собрать наиболее важные данные статьи в одном месте, получается следующая картина:

* Для 4% артикаина с эпинефрином/вазоконстриктором 1:200 000 в условиях, описанных авторами.  

Что особенно важно в этой работе?

Главная ценность статьи, на мой взгляд, не столько в конкретной цифре эффективности того или иного способа анестезии, сколько в самом подходе авторов. Местное обезболивание рассматривается как система управления рисками.

Эта система начинается со сбора анамнеза и оценки функционального состояния пациента. Затем учитывается тревожность, принимается решение о возможности амбулаторного лечения, выбираются препарат и техника обезболивания, а во время вмешательства при необходимости продолжается мониторирование.

При этом авторы отдельно обращают внимание на технические детали самой анестезии: концентрацию эпинефрина, скорость введения раствора и проведение аспирационной пробы при проводниковом обезболивании нижних моляров. 

Что нужно учитывать при интерпретации результатов

Статья была опубликована в 2019 году, а часть данных, на которые опираются авторы, получена в более ранних исследованиях. Поэтому материал корректнее воспринимать как изложение предложенного авторами протокола и результатов проведённых ими исследований, а не как автоматически актуальную на 2026 год клиническую рекомендацию. 

Это особенно касается фармакологической коррекции тревожности и формулировки о «препарате выбора»: в очерке мы передаём именно позицию авторов исходной публикации.

Кроме того, сама работа объединяет несколько исследований и анализ литературы, а не представляет собой одно крупное рандомизированное клиническое исследование всех элементов протокола одновременно. Поэтому приведённые показатели эффективности относятся к конкретным исследованным подходам и условиям.

Выводы

Безопасная местная анестезия в стоматологии — это значительно больше, чем правильно выполненная инъекция. Предложенный авторами протокол начинается со сбора общего и лекарственного анамнеза, продолжается оценкой функционального состояния пациента и возможности проведения лечения амбулаторно, включает коррекцию тревожности и обоснованный выбор способа обезболивания, а завершается мониторированием пациента и готовностью клиники оказать неотложную помощь. 

Результаты исследования особенно подчёркивают значение объективной оценки состояния пациента. При анализе документации гипертоническая болезнь была отмечена лишь в 1,2% случаев, тогда как при непосредственном обследовании повышенные показатели АД выявлялись значительно чаще. Перед неотложными стоматологическими вмешательствами повышение давления было зарегистрировано у 65,9% пациентов. 

Что касается непосредственно анестезии, в рамках представленного авторами протокола для верхней челюсти и фронтального отдела нижней челюсти инфильтрационное введение 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200 000 показало эффективность 97,3 ± 1,3%. Для нижних моляров проводниковое обезболивание у нижнечелюстного отверстия обеспечивало эффективность до 92,54 ± 1,3%, а применение пародонтального метода позволяло повысить её до 95,54 ± 0,3%. 

Но главный вывод работы гораздо шире отдельных процентов: безопасность местного обезболивания формируется на всех этапах стоматологического приёма — до инъекции, во время её проведения и после начала вмешательства.

Именно соблюдение комплексного протокола, по заключению авторов, позволяет повышать безопасность стоматологического лечения.