Исследование состояния эпителия слизистой оболочки полости рта пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом

Состояние эпителия слизистой оболочки полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите: как меняются клетки на фоне терапии

Авторы: О.В. Тарасова, О.Н. Павлова, О.Н. Гуленко.

Журнал: Пародонтология, 2024, выпуск 29(3)

Ссылка на оригинальный источник

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит — одно из наиболее распространённых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Его главная особенность заложена уже в названии: заболевание имеет длительное течение, а болезненные афты после заживления могут появляться вновь.

Однако клинически заметная язва — лишь внешнее проявление процессов, происходящих в слизистой оболочке. На клеточном уровне воспаление сопровождается изменениями буккального эпителия, которые можно выявить при цитологическом исследовании.

Именно этим изменениям посвящена работа О.В. Тарасовой, О.Н. Павловой и О.Н. Гуленко «Исследование состояния эпителия слизистой оболочки полости рта пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом», опубликованная в журнале «Пародонтология» в 2024 году. Авторы изучили буккальный эпителий пациентов с ХРАС до лечения и проследили его изменения на 7-е и 21-е сутки терапии.

В центре внимания оказались не только клинические проявления заболевания, но и цитогенетические и кариологические показатели клеток. Исследователи сравнили две схемы антисептической терапии — на основе хлоргексидина и комбинации октенидина с феноксиэтанолом, — а затем оценили изменения после применения трёх различных репарантов.

Почему хронический рецидивирующий афтозный стоматит остаётся сложной проблемой

ХРАС характеризуется повторным появлением афт — поверхностных дефектов эпителия слизистой оболочки. При этом установить единственную причину заболевания зачастую невозможно.

Авторы перечисляют целый ряд факторов, которые могут быть связаны с возникновением рецидивирующего стоматита: общее состояние организма, сезонные аллергические реакции, заболевания желудочно-кишечного тракта, гормональные изменения и другие причины.

Афты могут появляться практически на любом участке слизистой оболочки полости рта, однако чаще обнаруживаются на слизистой губ и щёк, боковой поверхности языка и переходных складках.

Типичная афта имеет округлую или овальную форму, располагается на воспалённом участке слизистой и покрыта фибринозным экссудатом, благодаря которому приобретает беловатый или желтоватый оттенок. По периферии формируется красный воспалительный венчик. Как правило, афты болезненны, однако после заживления обычно не оставляют рубца.

На гистологическом уровне процесс значительно сложнее, чем может показаться при обычном осмотре.

Изменения начинаются в соединительнотканном слое. Далее происходит расширение сосудов, появляется небольшая периваскулярная инфильтрация, развивается отёк шиповатого слоя эпителия, формируются спонгиоз и микрополости. В конечном итоге процесс способен приводить к некрозу эпителия и формированию эрозии слизистой оболочки.

Таким образом, видимая афта представляет собой конечное проявление целого комплекса тканевых и клеточных изменений.

Зачем исследовать буккальный эпителий

Клетки буккального эпителия интересны исследователям не только как структурный компонент слизистой оболочки. Их состояние может отражать реактивность слизистой при нарушении гомеостаза, а исследование цитологических характеристик используется для выявления патологических сдвигов.

При ХРАС авторы сосредоточились сразу на нескольких группах клеточных изменений: цитогенетических нарушениях, пролиферативных показателях, а также признаках ранней и поздней деструкции ядра.

Поэтому исследование позволяет посмотреть на эффективность лечения с необычной стороны: не только спросить пациента, уменьшилась ли боль и зажили ли афты, но и оценить, насколько состояние клеток слизистой возвращается к физиологическим показателям.

Как было организовано исследование

В исследование вошли 64 пациента с диагнозом ХРАС в возрасте от 26 до 60 лет: 45 женщин и 19 мужчин. Пациентов рандомизированно разделили поровну на две группы. Первая, контрольная группа использовала для полоскания полости рта хлоргексидин.

Вторая группа получала терапию комбинацией октенидина и феноксиэтанола. Для обезболивания пациенты обеих групп использовали гель, содержащий лидокаин и экстракт цветков ромашки аптечной. Лечение проводилось в два этапа.

Первый этап: антисептическая терапия

С 0-х по 7-е сутки пациенты применяли соответствующий своей группе антисептик. Растворы использовали для полоскания полости рта. Через 20 минут после полоскания на болезненные или воспалённые участки слизистой оболочки полости рта и губ наносили гель с лидокаином и экстрактом ромашки.

Второй этап: применение репарантов

Начиная с 7-х суток к лечению добавляли средства, направленные на репарацию слизистой. Для этого каждую из двух основных групп дополнительно разделили на три подгруппы. Первая подгруппа применяла гидрогелевый материал на основе альгината натрия с деринатом и лидокаином. Вторая подгруппа — депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят. Третья подгруппа — облепиховое масло. Репаранты использовали три раза в день в соответствии с инструкцией.

Рисунок 1. Дизайн исследования

На рисунке 1 авторы наглядно показывают всю структуру исследования: две исходные схемы антисептической терапии — контроль с хлоргексидином и группа с октенидином/феноксиэтанолом — после чего следует этап применения трёх репарантов и исследование состояния эпителия слизистой оболочки. 

Когда оценивали состояние эпителия

Буккальный эпителий исследовали трижды: до начала лечения — 0-е сутки; на 7-е сутки терапии; на 21-е сутки терапии.

Препараты мазков буккального эпителия готовили и анализировали по методике Л.П. Сычевой. Исследование проводилось с сентября 2020 года по февраль 2023 года и было одобрено Комитетом по биоэтике Медицинского университета «Реавиз». Такой дизайн позволил авторам отдельно оценить изменения после первого этапа — применения антисептиков — и последующую динамику после подключения репаративных средств.

С какими жалобами обращались пациенты

Одной из основных жалоб при первичной консультации была боль. Кроме неё пациенты отмечали жжение и болезненность в полости рта, усиливающиеся при приёме пищи, разговоре и даже при попадании воздуха. У пациентов, имевших в анамнезе хронический гастродуоденит, панкреатит или холецистит, встречались и другие симптомы: сухость во рту, особенно по утрам, налёт на языке, горький или кислый привкус, кровоточивость дёсен во время чистки зубов или употребления твёрдой пищи, а также повышенное слюноотделение.

Болевой синдром оценивали с помощью визуальной ранговой шкалы.

• 17 пациентов — 26,5% — оценили боль на 5 баллов.
• 14 пациентов — 21,9% — на 4 балла.
• 15 пациентов — 23,4% — на 6 баллов.
• Ещё 17 пациентов — 26,6% — оценили боль в 7 баллов.

При этом ни один участник не указал минимальную боль в 1 балл или максимальную в 10 баллов. Средний уровень боли во всех группах составил 6,32 балла.

Что обнаружили в клетках до начала лечения

До терапии состояние буккального эпителия пациентов с ХРАС заметно отличалось от показателей здоровых людей. Авторы выявили клетки с микроядрами, различные типы протрузии ядер и другие нарушения. Значения этих показателей были значительно выше, чем у здоровых лиц. В дальнейшем исследователи отслеживали большое количество признаков:

• эпителиоциты с микроядрами;
• клетки с протрузией типа «ядерная почка»;
• протрузии типа «разбитое яйцо»;
• протрузии типа «язык»;
• клетки с «хвостатым ядром»;
• эпителиоциты с ядрами атипичной формы;
• клетки с межъядерными мостами;
• двуядерные клетки;
• клетки со сдвоенными ядрами;
• трёхъядерные эпителиоциты;
• клетки с перинуклеарной вакуолью;
• клетки с вакуолизацией ядра;
• эпителиоциты с конденсацией хроматина;
• клетки с кариорексисом;
• кариопикнозом;
• кариолизисом;
• апоптозные тела.

Таблица 1. Цитогенетические и кариологические показатели буккальных эпителиоцитов на 1000 клеток у пациентов с ХРАС на фоне терапии

Обозначения подгрупп на 21-е сутки:

• К.1 / 1.1 — гидрогелевый материал на основе альгината натрия с деринатом и лидокаином;
• К.2 / 1.2 — депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят;
• К.3 / 1.3 — облепиховое масло.

К — контрольная группа с хлоргексидином; 1-я группа — пациенты, применявшие октенидин + феноксиэтанол («Октенисепт»).

В таблице показатели пациентов с ХРАС сопоставляются с данными здоровых людей, а затем прослеживается их динамика на 0-е, 7-е и 21-е сутки. Особенно наглядно разницу можно увидеть на примере микроядер. У здоровых людей количество эпителиоцитов с микроядрами составляло 1,63 ± 0,06 на 1000 клеток.

До лечения показатель составлял:

• 8,92 ± 0,29 в контрольной группе;
• 9,01 ± 0,26 в группе октенидина/феноксиэтанола.

Таким образом, ещё до начала терапии частота клеток с микроядрами у пациентов с ХРАС была в несколько раз выше показателя здоровых лиц.

На 7-е сутки значения снизились до:

• 7,89 ± 0,25 в группе хлоргексидина;
• 7,28 ± 0,22 в группе октенидина/феноксиэтанола.

Подобная картина наблюдалась и по другим цитогенетическим и кариологическим параметрам.

Что произошло после первых семи суток лечения

Первый этап позволил сравнить действие двух антисептических схем. Количество клеток с микроядрами к 7-м суткам снизилось на 11,5% относительно исходного уровня в контрольной группе и на 19,2% в группе октенидина/феноксиэтанола. Для клеток с протрузией первого типа — «ядерной почкой» — снижение составило соответственно 5,0% и 8,4%. Количество клеток с протрузией второго типа — «разбитое яйцо» — уменьшилось на 13,8% в контрольной группе и на 27,9% в группе октенидина/феноксиэтанола.

Для протрузии третьего типа — «язык» — снижение составило 12,1% и 19,8% соответственно. При «хвостатом ядре» показатель уменьшился на 6,6% в контроле и на 14,3% в группе октенидина/феноксиэтанола. Количество эпителиоцитов с ядрами атипичной формы уменьшилось на 9,3% и 14,9%, а клеток с межъядерными мостами — на 6,6% и 10,8% соответственно.

То есть уже после первого этапа лечения практически по всему спектру изучаемых изменений наблюдалась положительная динамика, причём для ряда показателей снижение было более выражено в группе октенидина/феноксиэтанола.

Рисунок 2. Как выглядят клетки при разных вариантах терапии

Особого внимания заслуживает рисунок 2, на котором представлены электронограммы клеток при увеличении ×18 000. На изображении а показана поражённая эпителиальная клетка при применении хлоргексидина. Авторы отмечают практически полное отсутствие лизосом, нарушение десмосомальных связей, увеличение и деформацию ядра. На изображении б, относящемся к применению октенидина/феноксиэтанола, представлена клетка овальной формы с крупным ядром. На его поверхности имеются единичные глубокие пальцевидные впячивания, хроматин резко диспергирован. Цитоплазма содержит большое количество полисом, рядом с ядром располагается гранулярный ретикулум; митохондрии сравнительно небольшие, с незначительным количеством крист.

Этот рисунок особенно хорошо дополняет количественные данные таблицы: читатель может увидеть, что оценка терапии основывалась не только на клинической картине, но и на морфологическом состоянии клеток.

Что изменилось после подключения репарантов

На втором этапе исследования различия стали ещё более заметными. Именно здесь особенно интересно сравнить три подгруппы, поскольку во всех случаях исходно использовалась одна из двух антисептических схем, но с 7-х суток применялись разные репаранты. Наиболее выраженная положительная динамика по многим показателям наблюдалась в первых подгруппах, где использовали гидрогелевый материал на основе альгината натрия с деринатом и лидокаином.

Микроядра

В контрольной группе к 21-м суткам количество клеток с микроядрами относительно уровня на 7-е сутки уменьшилось:

• в первой подгруппе — на 43,7%;
• во второй — на 36,5%;
• в третьей — на 26,7%.

В группе октенидина/феноксиэтанола:

• в первой подгруппе — на 54,8%;
• во второй — на 43,4%;
• в третьей — на 31,5%.

Таким образом, наиболее заметное снижение было зарегистрировано в сочетании октенидина/феноксиэтанола с гидрогелевым материалом.

«Ядерная почка»

При анализе клеток с протрузией типа «ядерная почка» различия оказались ещё более выраженными. В контрольной группе к 21-м суткам снижение относительно 7-х суток составило:

• 56,4% в первой подгруппе;
• 43,6% во второй;
• 32,4% в третьей.

В группе октенидина/феноксиэтанола:

• 76,8%;
• 63,6%;
• 48,6% соответственно.

Протрузия типа «разбитое яйцо»

В контрольной группе снижение составило 51,8%, 39,3% и 19,6% в первой, второй и третьей подгруппах соответственно. При использовании октенидина/феноксиэтанола — 67,3%, 40,8% и 30,6%.

Протрузия типа «язык»

В контрольной группе количество таких клеток уменьшилось на 37,6%, 24,8% и 22,9% в трёх подгруппах. В основной группе — на 55,2%, 38,1% и 27,6%.

«Хвостатое ядро»

На 21-е сутки снижение показателя в контрольной группе составило 45,6%, 31,6% и 19,3%. В группе октенидина/феноксиэтанола — 64,8%, 51,9% и 27,8%.

Изменения количества многоядерных клеток

Положительная динамика затронула не только протрузии и микроядра. К 7-м суткам количество двуядерных эпителиоцитов уменьшилось на 8,1% в контрольной группе и на 10,2% в группе октенидина/феноксиэтанола. После подключения репарантов наиболее выраженное снижение вновь наблюдалось в первых подгруппах.

В контрольной группе оно составило 57,9% для первой подгруппы, 42,1% для второй и 18,8% для третьей. В группе октенидина/феноксиэтанола — 72,9%, 51,2% и 30,6% соответственно. Аналогичная тенденция наблюдалась для клеток со сдвоенными ядрами.

К 7-м суткам их количество снизилось на 16,6% в контроле и на 24,3% в основной группе. К 21-м суткам снижение в первой подгруппе достигло 68,0% в контроле и 73,2% при использовании октенидина/феноксиэтанола.

Для трёхъядерных эпителиоцитов после первого этапа терапии уменьшение составило 10,6% и 15,9% соответственно. После применения репарантов наиболее выраженная динамика опять наблюдалась в первых подгруппах: 58,9% в контроле и 69,6% в группе октенидина/феноксиэтанола.

Вакуолизация клеток: ещё один маркер изменений

До начала лечения число клеток с перинуклеарной вакуолью значительно превышало показатель здоровых людей. У здоровых пациентов значение составляло 8,07 ± 0,26, тогда как исходно у пациентов с ХРАС оно достигало 37,12 ± 1,19 в контроле и 36,93 ± 1,32 в основной группе на 1000 клеток.

Ещё более заметная разница наблюдалась при вакуолизации ядра:

• здоровые пациенты — 36,71 ± 1,17;
• контроль до лечения — 200,01 ± 7,21;
• группа октенидина/феноксиэтанола — 200,05 ± 6,93.

На 7-е сутки количество клеток с вакуолизацией ядра снизилось на 5,5% в контрольной группе и на 13,4% в группе октенидина/феноксиэтанола. После дальнейшей терапии снижение в первой подгруппе составило 68,6% в контроле и 73,5% в основной группе.

Конденсация хроматина

Одним из наиболее часто встречавшихся нарушений была конденсация хроматина. Для сравнения: у здоровых пациентов показатель составлял 91,45 ± 2,93 клетки на 1000, тогда как до лечения — 444,45 ± 14,22 в контрольной группе и 442,36 ± 14,15 в группе октенидина/феноксиэтанола. После семи суток лечения показатель снизился на 12,7% в контроле и на 18,3% в основной группе.

На 21-е сутки после применения репарантов снижение относительно показателей 7-х суток составило:

• в контрольной группе — 66,6%, 52,0% и 39,0%;
• в группе октенидина/феноксиэтанола — 70,9%, 56,6% и 46,3% для первой, второй и третьей подгрупп соответственно.

Кариорексис, кариопикноз и кариолизис

Авторы также оценивали признаки деструктивных изменений клеточного ядра.

• Кариорексис - На 7-е сутки количество клеток с кариорексисом снизилось на 10,3% в контрольной группе и на 14,8% в основной. К 21-м суткам в первой подгруппе снижение достигло 62,9% в контрольной группе и 73,4% в группе октенидина/феноксиэтанола.
• Кариопикноз - На первом этапе количество клеток с кариопикнозом уменьшилось на 4,0% в контрольной группе и на 6,0% в основной. На втором этапе наиболее выраженное снижение вновь наблюдалось при использовании первого репаранта: 63,3% в контроле и 73,1% в группе октенидина/феноксиэтанола.
• Кариолизис - Для клеток с кариолизисом к 7-м суткам снижение составило 5,4% в контроле и 14,5% в основной группе. После подключения репарантов в первой подгруппе количество таких клеток снизилось ещё на 68,8% в контрольной группе и на 74,0% в группе октенидина/феноксиэтанола.

Апоптозные тела

Схожая динамика была обнаружена при оценке апоптозных тел. После первых семи суток их количество снизилось на 6,3% в контрольной группе и на 10,8% в основной. К 21-м суткам в контрольной группе снижение относительно 7-х суток составило:

• 67,7% в первой подгруппе;
• 57,4% во второй;
• 42,6% в третьей.

В группе октенидина/феноксиэтанола:

• 72,7%;
• 61,6%;
• 50,3% соответственно.

Что в итоге показывает таблица 1. Несмотря на большое количество показателей, общая закономерность достаточно последовательна. Во-первых, до лечения у пациентов с ХРАС практически по всему спектру исследованных цитогенетических и кариологических признаков наблюдалось выраженное отличие от здоровых лиц.Во-вторых, уже после семи суток терапии количество клеток с патологическими признаками начинало снижаться. В-третьих, после подключения репарантов положительная динамика продолжалась.

И наконец, для многих показателей наиболее выраженное снижение наблюдалось именно в первой подгруппе основной группы — то есть при сочетании октенидина/феноксиэтанола с гидрогелевым материалом на основе альгината натрия с деринатом и лидокаином.

При этом важно корректно интерпретировать результаты: исследование оценивало конкретные схемы терапии в конкретной выборке пациентов, поэтому полученные данные не следует автоматически превращать в универсальный протокол лечения любого пациента с рецидивирующими афтами.

Почему цитологическая картина важна

Одно из наиболее интересных следствий работы заключается в том, что эффективность терапии ХРАС можно рассматривать гораздо шире, чем просто скорость исчезновения видимых афт.

Буккальный эпителий отражает состояние слизистой оболочки на клеточном уровне. Поэтому снижение количества клеток с микроядрами, аномальными ядрами, вакуолизацией, кариопикнозом, кариолизисом и другими нарушениями может служить дополнительной характеристикой происходящих на фоне лечения изменений.

Авторы подчёркивают, что определение состояния буккального эпителия применяется в клинической медицине для раннего выявления патологических сдвигов, а его состояние отражает реактивность слизистой оболочки при нарушении гомеостаза.

Именно поэтому в данном исследовании клеточные изменения становятся своеобразным объективным «слоем» оценки терапии, дополняющим клиническую картину.

Что говорят авторы о полученных результатах

Анализ цитогенетических и кариологических показателей показал: на пике воспалительного процесса у пациентов с ХРАС чаще встречаются клетки с микроядрами и различными формами протрузии ядер. На фоне терапии количество буккальных эпителиоцитов с различными патологическими признаками уменьшается. Авторы отмечают, что полученные результаты согласуются с данными других исследователей, ранее обнаруживавших цитогенетические и кариологические нарушения буккального эпителия у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом.

Главный вывод исследования

До начала терапии у пациентов с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом выявляется цитогенетическая нестабильность и целый спектр кариологических аномалий клеток буккального эпителия слизистой оболочки полости рта.

В частности, достоверно чаще обнаруживаются микроядра, кариопикноз, кариолизис, вакуолизация ядра, клетки с межъядерными мостами и конденсация хроматина. На фоне терапии состояние эпителия постепенно нормализуется.

При этом, согласно заключению авторов, наиболее выраженные изменения наблюдались при использовании октенидина + феноксиэтанола в комплексе с гидрогелевым материалом на основе альгината натрия с деринатом и лидокаином.

Что это означает для практической стоматологии

Исследование интересно прежде всего тем, что позволяет посмотреть на хронический рецидивирующий афтозный стоматит не только как на заболевание, проявляющееся периодическим возникновением болезненных язв. За клинической картиной стоят выраженные изменения самого эпителия. Причём эти изменения можно количественно оценивать и отслеживать в динамике.

У пациентов с ХРАС до лечения значительно увеличено количество клеток с различными цитогенетическими и кариологическими нарушениями. После начала местной терапии эти показатели постепенно снижаются, а наиболее заметная динамика в рамках изученных авторами схем наблюдалась при последовательном применении октенидина/феноксиэтанола и гидрогелевого материала на основе альгината натрия с деринатом и лидокаином.

Таким образом, исследование демонстрирует ещё одну потенциально важную сторону оценки лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта: результат терапии можно рассматривать не только на уровне симптомов и заживления афт, но и на уровне восстановления нормального состояния эпителиальных клеток.

И именно цитологическое исследование буккального эпителия позволяет увидеть процессы, которые при обычном клиническом осмотре остаются незаметными.