Зубной стоматит: междисциплинарный клинический обзор

Авторы: Дэвид Э. и др.

Журнал: Journal of Prosthodontics, 2023

Ссылка на оригинальный источник

Протезный стоматит — одно из наиболее распространённых воспалительных состояний у людей, пользующихся съёмными зубными протезами. Клинически он проявляется локализованным или диффузным эритематозным воспалением слизистой оболочки в области, на которую опирается протез.

На первый взгляд заболевание может показаться исключительно локальной проблемой: протез контактирует со слизистой, под ним развивается воспаление, а одним из наиболее известных микроорганизмов, ассоциированных с этим состоянием, является Candida albicans. Однако современное представление о протезном стоматите значительно сложнее.

На его развитие одновременно влияют характеристики самого протеза, пористость и шероховатость полиметилметакрилата, зрелые полимикробные биоплёнки, плохая гигиена, постоянное и особенно ночное ношение протеза, его травматичная посадка, возраст пациента, курение и состояние иммунной системы. Именно такой широкий взгляд предлагают авторы междисциплинарного клинического обзора. Над материалом работали специалисты по ортопедической стоматологии, оральной медицине и микробиологии полости рта.

Главная мысль обзора проста, но очень важна для практики: протезный стоматит нельзя эффективно лечить только воздействием на слизистую или только противогрибковым препаратом. Необходимо одновременно контролировать микробную биоплёнку самого протеза, его использование и состояние слизистой оболочки.

Насколько распространён протезный стоматит?

По данным, которые приводят авторы обзора, протезный стоматит встречается чрезвычайно часто. Различные исследования оценивают его распространённость среди пользователей зубных протезов в диапазоне от 20 до 80%. Заболевание встречается по всему миру и, по имеющимся данным, поражает мужчин и женщин приблизительно одинаково, хотя отдельные исследования отмечают небольшое преобладание женщин.

Такой широкий диапазон распространённости неудивителен: речь идёт не об одном изолированном инфекционном процессе, а о состоянии многофакторной природы. К основным детерминантам авторы относят:

• недостаточную гигиену полости рта;
• недостаточную гигиену зубного протеза;
• непрерывное ношение протеза;
• особенно — его использование во время сна;
• образование зрелой Candida-содержащей полимикробной биоплёнки;
• травматичное прилегание протеза к слизистой.

Дополнительное значение могут иметь старые протезы, пожилой возраст и курение.

Почему материал протеза имеет значение

Большинство традиционных съёмных протезов изготавливается на основе полиметилметакрилата — ПММА. Этот материал широко применяется благодаря удобству изготовления, подходящим физическим и эстетическим свойствам и универсальности. Но с точки зрения микробиологии у него есть существенная особенность — пористость поверхности.

Во время изготовления ПММА порошковый полимер смешивается с жидким мономером. В процессе полимеризации в структуре материала могут сохраняться микроскопические воздушные включения. Кроме того, даже после завершения лабораторной полимеризации реакция между мономером и полимером не является абсолютно полной. Остаточный свободный мономер постепенно вымывается, оставляя дополнительные микропоры.

Такие поры существуют не только внутри протеза, но и на его поверхности. Для микроорганизмов это почти идеальные условия. Поры и микронеровности создают защищённые участки, в которых биоплёнка может закрепляться, формироваться и сохраняться. Даже промышленно полимеризованные ПММА-блоки, используемые для фрезерования цифровых протезов, полностью не избавлены от этого свойства.

Особенно проблемной оказывается внутренняя, прилегающая к слизистой поверхность протеза. Её невозможно отполировать так же тщательно, как наружную, поскольку её рельеф необходим для точной посадки. В результате именно там возникают особенно благоприятные условия для адгезии микроорганизмов.

Протез — это поверхность для формирования биоплёнки

Биоплёнка на протезе начинает формироваться практически сразу после того, как изделие оказывается в полости рта. Первым этапом становится образование слюнной пелликулы. Затем в течение нескольких минут происходят физико-химические процессы, благодаря которым бактерии начинают притягиваться к поверхности ПММА и прикрепляться к ней.

Среди этих взаимодействий авторы упоминают:

• броуновское движение;
• гидрофобные взаимодействия;
• электростатические взаимодействия;
• силы Ван-дер-Ваальса.

После первичного прикрепления ранние колонизаторы начинают размножаться и формировать многослойные микробные скопления внутри защитного экзополисахаридного матрикса. Одними из наиболее распространённых ранних колонизаторов являются стрептококки. По мере созревания биоплёнки её микросреда меняется.

Появляются новые участки прикрепления, а такие микроорганизмы, как Fusobacterium nucleatum, могут выполнять роль своеобразного «моста» между ранними и поздними колонизаторами. К более поздним бактериальным участникам могут относиться Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, представители Treponema, Porphyromonas gingivalis и другие микроорганизмы.

При дальнейшем созревании биоплёнки уменьшается доступ кислорода, меняется локальная среда и создаются условия для существования анаэробных организмов. Авторы отмечают, что сложные зрелые биоплёнки могут содержать огромное разнообразие микроорганизмов — вплоть до порядка 1000 различных бактериальных видов.

На рисунке 1 показан клинический пример выраженно загрязнённого съёмного протеза.Авторы подчёркивают, что длительно плохая гигиена способствует формированию зрелой патогенной Candida-содержащей полимикробной биоплёнки, расположенной непосредственно рядом со слизистой оболочкой. В представленном случае ситуацию дополнительно усугубляет чрезмерное использование фиксирующего крема из-за плохой посадки протеза.

Изображение особенно хорошо иллюстрирует важный принцип обзора: лечить только воспалённую слизистую бессмысленно, если массивная зрелая биоплёнка продолжает оставаться на протезе.

Почему Candida получает столько внимания

Хотя протезная биоплёнка является полимикробной, ключевую роль в патогенезе традиционно связывают с представителями рода Candida.

В биоплёнке могут обнаруживаться:

• Candida glabrata;
• Candida krusei;
• Candida parapsilosis;
• Candida tropicalis;
• Candida dubliniensis.

Однако наиболее важным видом в этиопатогенезе протезного стоматита авторы называют Candida albicans. Одна из причин — способность C. albicans переходить между различными морфологическими формами. Она может существовать в дрожжевой, псевдогифальной и гифальной форме.

Именно нитевидные гифальные формы считаются наиболее патогенными. Они способны реагировать на изменения окружающей среды и проникать как в микропористую структуру материала протеза, так и в ткани слизистой оболочки. Это усиливает адгезию микроорганизма и его вирулентность. Кроме того, Candida обладает способностью присоединяться к биоплёнке практически на любом этапе её развития.

Она может прикрепляться:

• непосредственно к слюнной пелликуле;
• к ранним бактериальным колонизаторам;
• к уже сформированной бактериальной биоплёнке;
• к мостовым видам вроде F. nucleatum.

Именно поэтому Candida оказывается настолько устойчивым и универсальным участником протезных биоплёнок.

Авторы показывают псевдоцветное изображение сканирующей электронной микроскопии внутренней поверхности протеза.

На нём:

• гифы Candida обозначены голубым;
• бактериальная биоплёнка и внеклеточный матрикс — пурпурным;
• эритроциты — красным.

Изображение демонстрирует, насколько сложной является зрелая полимикробная структура: это не отдельные грибковые клетки на поверхности пластмассы, а плотное микробное сообщество, встроенное в защитный матрикс.

Почему биоплёнку сложно уничтожить

Зрелая биоплёнка обладает свойствами, которых нет у отдельных свободноживущих микроорганизмов. Высокогидратированный экзополисахаридный матрикс действует как защитная среда и делает микробное сообщество значительно более устойчивым:

• к иммунным механизмам хозяина;
• к химическим дезинфицирующим средствам;
• к противомикробным препаратам.

Авторы подчёркивают, что зрелую биоплёнку необходимо механически разрушать и удалять. Отсюда следует ключевой принцип лечения протезного стоматита: химический препарат не может заменить механическую очистку.

Авторы обзора отмечают присутствие в протезных биоплёнках потенциальных респираторных патогенов, среди которых:

• Staphylococcus aureus;
• Streptococcus pneumoniae;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Haemophilus influenzae типа B;
• Streptococcus pyogenes;
• Moraxella catarrhalis.

Именно отсюда возникает связь между состоянием зубных протезов и риском аспирационной пневмонии — особенно у ослабленных пожилых пациентов и жителей учреждений долговременного ухода.

Почему ночное ношение протеза особенно проблематично

Одним из основных модифицируемых факторов риска авторы называют непрерывное ношение протеза, особенно во время сна. Ночью увеличивается длительность непрерывного контакта между:

• биоплёнкой;
• внутренней поверхностью протеза;
• слизистой оболочкой.

Всё это происходит при температуре тела и в закрытой, богатой питательными веществами среде. Такие условия благоприятствуют дальнейшему созреванию Candida-содержащей полимикробной биоплёнки и постепенному сдвигу микросреды в сторону более кислой, анаэробной и патогенной. По данным литературы, которые приводят авторы, пациенты, способные поддерживать хороший уровень гигиены протеза и использовать его только в дневное время, могут добиваться устойчивого контроля протезного стоматита и предотвращать его рецидивы.

Травматичная посадка протеза

Биоплёнка — не единственный механизм воспаления. Плохо прилегающий протез способен механически повреждать слизистую оболочку.

Травматизация может проявляться:

• эритемой;
• эрозиями;
• изъязвлениями.

Повреждение слизистой само по себе создаёт провоспалительное состояние и одновременно меняет локальную среду таким образом, что она становится более благоприятной для патогенных биоплёнок. Поэтому хороший протез — это не просто протез, который «держится». Он должен быть биомеханически стабильным, хорошо прилегать и не создавать хронической травмы тканей.

Почему старые протезы могут становиться проблемой

С возрастом протеза его поверхность меняется. Многократная механическая очистка, особенно с использованием абразивных средств, может постепенно увеличивать шероховатость поверхности. В результате появляются дополнительные микронеровности, которые облегчают последующее прикрепление биоплёнки.

Даже после уничтожения части микроорганизмов остаточный мёртвый микробный материал может сохраняться внутри пор и продолжать выполнять две неблагоприятные функции:

1. поддерживать иммунный ответ слизистой;
2. создавать дополнительные точки прикрепления и источник питательных веществ для новых колонизаторов.

Ситуация дополнительно осложняется тем, что пожилым пациентам из-за физических или когнитивных ограничений иногда становится сложнее эффективно очищать протез.

Как выглядит протезный стоматит

Классическое проявление — эритематозное воспаление слизистой в области, непосредственно контактирующей с базисом протеза. Наиболее часто поражается слизистая твёрдого нёба верхней челюсти. Протезный стоматит может возникать практически при любом варианте съёмного протезирования:

• частичных съёмных протезах;
• полных протезах;
• обычных съёмных конструкциях;
• съёмных протезах на имплантатах;
• конструкциях с металлическим каркасом и без него.

Интересно, что состояние очень часто протекает бессимптомно. Поэтому воспаление нередко первым обнаруживает стоматолог, а не сам пациент.

Протезный стоматит может соседствовать с другими заболеваниями

У частично беззубых пациентов протезный стоматит ассоциирован с более высокой заболеваемостью кариесом и может сочетаться с заболеваниями пародонта.

Кроме того, у таких пациентов могут одновременно встречаться другие Candida-ассоциированные поражения:

• срединный ромбовидный глоссит;
• ангулярный хейлит.

Рисунок 3. Протезный стоматит, кариес и заболевания пародонта

На исходных изображениях видны плохая гигиена протеза, его травматичная посадка и воспалительные изменения. Авторы демонстрируют протезный стоматит II типа по Ньютону, проявляющийся диффузной эритемой. На последнем изображении показан результат спустя 5 лет после междисциплинарного лечения ортопедом и пародонтологом.

Устойчивое улучшение было достигнуто благодаря:

• улучшению гигиены;
• отказу от ночного ношения протеза;
• изготовлению хорошо подогнанной и биомеханически стабильной конструкции.

Это очень хороший пример того, почему лечение протезного стоматита — не короткий курс лекарства, а изменение всей системы ухода за протезом.

Классификация Ньютона: три типа протезного стоматита

Классическая классификация была предложена Ньютоном ещё в 1962 году и до сих пор используется для описания клинических проявлений.

• Тип I — точечная гиперемия: Характеризуется отдельными локализованными участками эритемы. Это точечные красные воспалительные зоны в пределах слизистой, покрытой протезом.
• Тип II — диффузная гиперемия: Проявляется более распространённой гладкой, атрофичной эритемой практически по всей области, на которую опирается протез.
• Тип III — гранулярная гиперемия: Характеризуется папулёзным воспалительным процессом, который может быть локализованным или генерализованным.

Такое состояние также описывают как папиллярную гиперплазию.

На нём последовательно показаны:

1. здоровая слизистая в области протезного ложа;
2. I тип — локализованная точечная эритема;
3. II тип — диффузная эритема практически всей области протеза;
4. III тип — гранулярные изменения и папиллярная гиперплазия.

Для врача этот рисунок значительно нагляднее текстового описания классификации.

Лечение начинается не с противогрибкового препарата

Это, пожалуй, главный практический тезис обзора. Авторы прямо указывают, что первичная терапия должна быть направлена прежде всего на контроль биоплёнки непосредственно на протезе.

Для большинства пациентов основными эффективными мерами являются:

• ежедневная механическая очистка;
• поддержание гигиены полости рта;
• дезинфекция протеза;
• обязательное снятие протеза на время сна.

Очистка, дезинфекция и стерилизация — не одно и то же

1. Очистка - это механическое удаление:

• остатков пищи;
• органических загрязнений;
• неорганических отложений;
• микробной биоплёнки.

Обычно она выполняется щёткой и может сопровождаться применением моющего средства.

2. Дезинфекция - это уничтожение значительной части микроорганизмов с помощью химического или другого воздействия. Пример — погружение протеза в дезинфицирующий раствор.

3. Стерилизация - это полное уничтожение или удаление микробного загрязнения. Однако для обычного ухода за протезами полноценная стерилизация непрактична: агрессивные процессы, например автоклавирование, способны повредить конструкцию.

При этом авторы подчёркивают: очистка должна предшествовать дезинфекции. Если на поверхности остаются органические и микробные загрязнения, химическая дезинфекция работает менее эффективно.

Как правильно чистить съёмный протез

Американский колледж ортопедов рекомендует очищать протез не реже одного раза в день. Основной метод — механическая чистка вне полости рта мягкой щёткой.

Можно использовать:

• специальное неабразивное средство для протезов;
• мягкое мыло.

Авторы подчёркивают, что слишком абразивные материалы нежелательны: они способны увеличивать шероховатость поверхности, а значит — создавать ещё более благоприятные условия для будущего накопления биоплёнки. Температура воды также имеет значение.

Протезы из ПММА не рекомендуется подвергать воздействию воды температурой выше 60 °C, поскольку это может привести к повреждению или деформации материала.

Протез нужно снимать на ночь

Одна из самых однозначных рекомендаций обзора: съёмный протез не должен находиться во рту 24 часа в сутки.

Его следует извлекать во время сна — каждую ночь. Когда конструкция находится вне полости рта, авторы рекомендуют хранить её в чистой воде, чтобы избежать деформации.

Это одновременно уменьшает длительность контакта зрелой биоплёнки со слизистой и даёт тканям время без давления протеза.

Профессиональная чистка тоже нужна

Домашнего ухода может быть недостаточно, особенно если протез используется несколько лет. В обзоре рекомендуется примерно один раз в год проводить профессиональное обслуживание протеза.

Оно может включать:

• оценку посадки;
• устранение участков травматического давления;
• лабораторную ультразвуковую очистку;
• удаление кальцинированных отложений;
• повторную полировку наружных полируемых поверхностей.

Авторы показывают пятилетний полный съёмный протез с массивными кальцинированными микробными отложениями.

После этого тот же протез показан после:

• профессиональной ультразвуковой очистки;
• иммерсионной дезинфекции в 2% растворе гипохлорита натрия в течение 10 минут.

Результат заметный, но показателен другой момент: даже после профессиональной механической очистки и химической дезинфекции часть окрашенных участков и отложений сохраняется внутри пор материала. То есть старый пористый протез способен оставаться резервуаром микробного материала даже после интенсивной обработки.

Чем дезинфицировать протез?

В обзоре рассматривается несколько вариантов. Для полных протезов из ПММА короткое погружение — до 10 минут — в раствор гипохлорита натрия концентрацией примерно 0,5–2% рассматривается как один из эффективных методов дезинфекции. Однако здесь есть ограничения.

Гипохлорит может:

• вызывать коррозию металлических элементов;
• постепенно повреждать поверхность ПММА;
• приводить к её отбеливанию;
• повреждать некоторые удерживающие полимерные элементы.

Поэтому химическую дезинфекцию необходимо проводить разумно и в соответствии с инструкциями производителя. Для протезов с металлическими каркасами авторы рассматривают шипучие растворы щелочных перекисей как более подходящую альтернативу.

А микроволновая дезинфекция?

В исследованиях изучалась и микроволновая обработка протезов. Описанная экспериментальная схема предполагала погружение конструкции в чистую воду и обработку при мощности около 650 Вт в течение 3 минут. Такой метод способен эффективно снижать микробную контаминацию. Но существует практическая проблема: нагрев воды может вызвать деформацию основы протеза. Поэтому авторы обзора не рекомендуют этот метод для самостоятельного применения пациентами.

Есть ли один лучший способ очистки?

Не совсем. Кокрейновский систематический обзор, который обсуждают авторы, включал шесть клинических исследований механических и химических способов ухода. Высококачественных данных, позволяющих уверенно объявить один конкретный метод абсолютным победителем, оказалось недостаточно. Тем не менее совокупность исследований поддерживает простую стратегию: регулярная механическая чистка + разумная иммерсионная дезинфекция + снятие протеза на ночь.

Противогрибковые препараты: работают, но есть нюанс

Поскольку Candida играет важную роль в патогенезе заболевания, логично предположить, что основным лечением должны быть противогрибковые средства. Но авторы обзора делают другое заключение. Противогрибковая терапия действительно может быть эффективной в краткосрочной перспективе. Однако использовать её как основное лечение первой линии не рекомендуется.

Причина проста: если зрелая биоплёнка остаётся на протезе и пациент продолжает носить загрязнённую конструкцию круглосуточно, заболевание с высокой вероятностью вернётся после окончания курса лекарства. Поэтому противогрибковые препараты рассматриваются преимущественно как дополнительная краткосрочная терапия.

Почему противогрибковая терапия не решает проблему надолго

Авторы обращают внимание ещё на один фактор — противогрибковую резистентность. При использовании противогрибковых препаратов в литературе описывается развитие устойчивости Candida, в результате чего эффективность медикаментозного лечения может быстро снижаться. Кроме того, лекарство не исправляет:

• плохую посадку протеза;
• пористую загрязнённую поверхность;
• ночное ношение;
• отсутствие механической гигиены;
• старую конструкцию, внутри которой накопилась стойкая биоплёнка.

Поэтому медикаментозное лечение без изменения поведения пациента остаётся временной мерой.

Нужно ли сразу делать новый протез?

Не всегда. Хотя старые и травматично прилегающие конструкции могут способствовать воспалению, сама по себе замена протеза не гарантирует полного исчезновения заболевания. Даже новый протез вскоре будет колонизирован микроорганизмами, если пациент продолжает носить его круглосуточно и не очищает ежедневно. Поэтому авторы ещё раз подчёркивают важность устойчивого изменения гигиенических привычек. Однако существуют ситуации, когда замена или перебазировка действительно необходима.

Особенно если протез:

• необратимо плохо прилегает;
• травмирует слизистую;
• имеет глубокую устойчивую пигментацию;
• содержит трудноудаляемую зрелую биоплёнку;
• покрыт массивным зубным камнем и кальцинированными отложениями.

В таких случаях использование качественных материалов становится частью лечения.

Почему качество материала при перебазировке важно

Автополимеризующиеся ПММА-материалы для перебазировки в кабинете могут формировать более пористую поверхность. А пористость снова возвращает нас к главной проблеме — удержанию биоплёнки.Поэтому авторы рекомендуют при необходимости профессиональной перебазировки отдавать предпочтение высококачественным материалам, полимеризуемым в лабораторных условиях под давлением или с применением термополимеризации.

Современные цифровые фрезерованные ПММА-протезы могут обладать улучшенными механическими и гигиеническими свойствами благодаря промышленной полимеризации материала, хотя авторы подчёркивают, что вопрос об их реальной устойчивости к образованию биоплёнки по сравнению с традиционными ПММА окончательно не решён.

Металлические каркасы и гигиена

Авторы отдельно рассматривают использование металлических каркасов, особенно на верхней челюсти. Тонкий металлический базис может уменьшать объём материала и облегчать гигиену по сравнению с более массивной акриловой конструкцией. Это особенно актуально для твёрдого нёба — наиболее распространённой области протезного стоматита.

На изображениях показаны различные металлические каркасы для съёмных протезов — включая литой титановый каркас и цифровую конструкцию, изготовленную методом селективного лазерного плавления. Авторы используют этот рисунок для демонстрации того, как металлический каркас может быть интегрирован в полные и частичные протезы, в том числе конструкции с опорой на имплантаты, и потенциально облегчать гигиенический уход.

А при чём здесь аспирационная пневмония?

Это один из самых важных междисциплинарных аспектов статьи. Как уже было сказано, протезы способны служить резервуаром респираторных патогенов. Для молодых и соматически здоровых пациентов это не всегда имеет большое клиническое значение.

Но ситуация меняется у:

• ослабленных пожилых пациентов;
• людей с ограниченными физическими возможностями;
• пациентов с нарушениями здоровья;
• жителей домов престарелых и других учреждений долговременного ухода.

У них загрязнённый протез может становиться дополнительным источником микроорганизмов, которые при аспирации способны попадать в нижние дыхательные пути. В обзоре приводятся данные о связи плохой гигиены, ночного ношения протезов и протезного стоматита с риском аспирационной пневмонии.

Причём в одном из исследований, включённых авторами в обзор, ношение протеза во время сна было связано с двукратным увеличением риска пневмонии у пожилых людей.

Хорошая гигиена может иметь значение не только для полости рта. Авторы приводят особенно впечатляющую оценку: примерно один из десяти случаев смерти от пневмонии среди жителей домов престарелых потенциально может быть предотвращён благодаря улучшению гигиены полости рта и зубных протезов.

Важно понимать, что речь идёт об оценке на основании исследований, включённых в обзор, а не о результате конкретного эксперимента самой статьи. Тем не менее это очень хорошо показывает, почему уход за протезом у пожилого пациента нельзя считать исключительно эстетическим или стоматологическим вопросом.

Как выглядит итоговый протокол ухода

В заключении авторы практически формулируют пошаговую стратегию долгосрочного контроля протезного стоматита.

1. Ежедневная механическая чистка. Протез следует тщательно очищать каждый день мягкой щёткой под тёплой водой. Температура воды — не выше 60 °C.Для чистки следует использовать низкоабразивное мыло или специальное средство для ухода за протезами.

2. Дезинфекция после очистки. Механически очищенный полный ПММА-протез можно осторожно дезинфицировать методом погружения, например в 0,5–2% раствор гипохлорита натрия не более чем на 10 минут. Для конструкций с металлическими элементами более подходящими могут быть специальные щелочно-перекисные растворы. При этом: сначала очистка — потом дезинфекция.

3. Снимать протез каждую ночь. Это принципиальная часть лечения, а не просто рекомендация для комфорта. Протез следует извлекать на ночь, каждую ночь.

4. Ежегодное профессиональное обслуживание

Один раз в год рекомендуется профессиональная оценка протеза. Она должна включать:

• проверку травматичной посадки;
• коррекцию при необходимости;
• лабораторную ультразвуковую очистку;
• удаление кальцинированных отложений;
• повторную полировку.

5. Перебазировка — качественными материалами

Если необходима перебазировка или замена, авторы рекомендуют использовать высококачественные лабораторные материалы. Автополимеризующиеся ПММА для длительного использования желательно избегать, оставляя их преимущественно для кратковременных или переходных решений.

6. Безнадёжно загрязнённый или плохо сидящий протез необходимо заменить

Если в материале присутствует стойкая глубоко внедрённая биоплёнка, массивные пятна и кальцинированные отложения либо конструкция необратимо плохо прилегает, протез следует переделать.

Каков прогноз?

При правильном лечении прогноз может быть хорошим. Если терапия включает:

• ежедневную механическую очистку;
• химическую дезинфекцию;
• прекращение ночного ношения протеза,

исчезновение клинических проявлений способно сохраняться три года и более.

В отличие от этого, противогрибковая терапия обычно показывает хороший эффект только в краткосрочной перспективе — примерно на период лечения. Если остальные факторы риска сохраняются, заболевание склонно рецидивировать.

Почему эта статья важна для стоматолога

Главная ценность обзора — в отказе от слишком упрощённого взгляда: «протезный стоматит = Candida = назначить противогрибковое средство». Candida действительно играет важную роль. Но она существует не изолированно. Протезный стоматит формируется в целой экосистеме: ПММА → пористая поверхность → слюнная пелликула → бактериальная колонизация → зрелая полимикробная биоплёнка → Candida → постоянный контакт со слизистой → воспаление.

А если добавить к этому:

• ночное ношение;
• недостаточную гигиену;
• травматичную посадку;
• старый протез;
• курение;
• возрастные изменения,

становится понятно, почему один противогрибковый препарат редко даёт устойчивый результат.

При интерпретации статьи важно учитывать её формат. Это клинический обзор литературы, а не рандомизированное исследование одной терапевтической стратегии.

Авторы провели поиск англоязычных публикаций в PubMed до марта 2023 года и дополнили его анализом цитирования и ручным поиском релевантных работ. Материалы были обобщены для создания практического междисциплинарного обзора. Поэтому отдельные цифры и рекомендации основаны на исследованиях различного дизайна и уровня доказательности.

Например, сами авторы отмечают, что для методов очистки и дезинфекции доказательств высокого качества недостаточно, чтобы назвать один конкретный способ однозначно превосходящим остальные.

Выводы

Протезный стоматит — это распространённое многофакторное инфекционно-воспалительное и гиперпластическое состояние, связанное прежде всего с плохой гигиеной, зрелыми полимикробными биоплёнками и постоянным, особенно ночным, ношением съёмных протезов. Ключевую роль в его патогенезе играет Candida albicans, однако зрелая протезная биоплёнка значительно сложнее простой грибковой инфекции и включает многочисленные бактериальные микроорганизмы внутри защитного внеклеточного матрикса.

Именно поэтому лечение должно быть направлено сразу на несколько звеньев.

Основу долгосрочного контроля составляют:

• ежедневная механическая чистка;
• химическая дезинфекция после очистки;
• отказ от ночного ношения протеза;
• регулярное профессиональное обслуживание;
• коррекция или замена плохо прилегающих и сильно загрязнённых конструкций.

Противогрибковые препараты способны быть полезными как краткосрочное дополнение, но не заменяют контроль биоплёнки и изменение гигиенического поведения пациента.

Особенно важен этот подход для пожилых и ослабленных пациентов: улучшение гигиены полости рта и зубных протезов связано не только с контролем местного воспаления, но и со снижением риска аспирационной пневмонии и связанной с ней смертности. Таким образом, успешное лечение протезного стоматита — это не борьба с отдельным микроорганизмом и не короткий курс лекарств. Это долгосрочная стратегия контроля протезной биоплёнки, правильного использования конструкции и сохранения здоровья слизистой оболочки.